Actualisation 2002 des directives de l'ACR concernant la prise en charge de la PR.
Les premières recommandations de l'ACR concernant la prise en charge de la PR ont été publiées en 1996. L'actualisation de ces recommandations a tenu compte principalement de l'intérêt de l'instauration précoce d'un traitement de fond et de l'arrivée de nouvelles thérapeutiques comme le léflunomide ou les anti-TNF alpha. Les auteurs ne discutent pas de l'établissement même du diagnostic initial. Par contre, ils discutent les éléments cliniques et paracliniques d'évaluation au départ ainsi que l'évaluation pronostique initiale. Concernant l'évaluation initiale, aucune mention n'est faite concernant par exemple les anticorps antikératine ou le génotype HLA DR. Sur le plan radiologique, ils recommandent la réalisation de radiographies des mains mais aussi des pieds. A visée pronostique, le comité d'experts retient l'âge jeune au début, la présence d'un titre élevé de facteur rhumatoïde, l'importance de l'élévation de la VS et le nombre d'articulations tuméfiées (> 20). La présence de manifestations extraarticulaires est aussi considérée comme facteur de plus sombre pronostic. Le génotype HLA DR n'est pas mentionné dans ce paragraphe concernant l'évaluation pronostique.
Concernant les éléments d'appréciation d'activité de la maladie à chaque visite, il est recommandé :
- d'évaluer la douleur articulaire par EVA
- d'évaluer la durée du dérouillage matinal, la fatigue
- de mesurer le nombre d'articulations douloureuses et tuméfiées
- d'évaluer les amplitudes articulaires
- et régulièrement la progression de la maladie sera jugée par une perte de mobilité articulaire, les déformations articulaires... l'appréciation du syndrome inflammatoire biologique par VS ou CRP et la progression des signes radiologiques.
La réponse au traitement sera appréciée par ailleurs par l'opinion globale du malade et du médecin sur l'activité de la maladie et par une évaluation fonctionnelle ou de qualité de vie.
Dans le cadre de cette actualisation, les auteurs reprennent un à un les principaux traitements de fond de la PR assorti d'un tableau précisant les modalités de surveillance vis-à-vis des principaux effets iatrogènes. Ainsi pour l'hydroxychloroquine, la surveillance ophtalmologique annuelle précise la réalisation d'un fond d'oeil et d'un champ visuel. La surveillance biologique sous sulfasalazine est proposée en entretien tous les 3 mois... Pour le méthotrexate, les transaminases sont mesurées mensuellement les 6 premiers mois, puis tous les 1 à 2 mois... De même pour la surveillance hépatique sous léflunomide... Aucune recommandation spécifique n'est donnée quant au choix du premier traitement de fond si ce n'est que les auteurs rappellent la fréquente utilisation de l'hydroxychloroquine ou de la sulfasalazine face aux PR débutantes peu sévères ; dans le cas d'une PR active et apparemment sévère, le méthotrexate est volontiers retenu en première intention en monothérapie ou en combinaison. Le premier antagoniste de l'IL1 (anakinra) est abordé dans le cadre d'un addendum.
Aucune recommandation bien spécifique n'est faite concernant les AINS et notamment la place des inhibiteurs sélectifs de Cox2. La place de la corticothérapie par voie locale et générale est abordée mais pas un mot sur les synoviorthèses notamment radioisotopiques.
En termes de stratégie globale, le rôle du médecin généraliste et celui du rhumatologue est discuté avec une intervention potentiellement importante du médecin généraliste "habitué" à la prise en charge des rhumatismes inflammatoires. Dans un schéma général de stratégie, la chirurgie apparaît quelque peu en dernier recours... soit pas d'abord particulier de la chirurgie précoce.
> American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 Update. Arthritis Rheum. 2002 Feb;46(2):328-46. No abstract available.
Lansoprazole et prévention secondaire des ulcères gastroduodénaux induits par les AINS.
Diverses stratégies thérapeutiques peuvent être utilisées afin de réduire la toxicité digestive potentielle des AINS et notamment le recours préférentiel aux anti-Cox2 spécifiques, la coprescription de misoprostol voire d'un inhibiteur de la pompe à protons comme l'oméprazole.
Il s'agit d'une importante étude multicentrique randomisée, ayant comparé l'efficacité en prévention secondaire du lansoprazole à la dose de 15 ou de 30 mg/j versus 800 mg de misoprostol.
Les sujets retenus dans cette étude avaient tous un antécédent documenté (endoscopie) d'ulcère gastrique en l'absence d'infection à Helicobacter pylori. La randomisation s'est faite en quatre bras : un bras placebo (n=134 - 111 en fin d'étude), un bras avec 200 mmg 4x/j de misoprostol (n=135), un groupe recevant 15 mg/j de lansoprazole (n=136 - 122 en fin d'étude), et un quatrième groupe de 133 sujets (114 en fin d'étude) recevant 30 mg/j de lansoprazole. Il s'agit d'une étude en double aveugle (sauf pour le groupe misoprostol...) avec évaluation endoscopique tous les mois sur une période totale de 3 mois. Un traitement antiacide était autorisé si nécessaire.
En ce qui concerne la fréquence de survenue d'un ulcère gastrique, le pourcentage de malades sans ulcère à la 12ème semaine est de 51% dans le groupe placebo versus 93% dans le groupe misoprostol versus 80% dans le groupe lansoprazole 15 et 82% dans le groupe lansoprazole 30. Ces derniers résultats concernent l'analyse dite des "completers". En ITT, les chiffres sont respectivement de 51, 92, 83 et 79%. Il existe une différence significative entre les traitements actifs versus le groupe placebo, mais aussi une différence significative en faveur du misoprostol versus lansoprazole 15 (p=0,01), et lansoprazole 30 (p=0,04). Il n'y a pas de différence significative entre les traitements actifs si on considère les ulcères gastriques et/ou duodénaux. En termes de compliance, les résultats sont nettement moins bons dans le groupe misoprostol (73% versus 90% dans les autres groupes - p < 0,001). Les effets indésirables sont beaucoup plus fréquents dans le groupe misoprostol et notamment la diarrhée (31% contre 10% sous placebo, 7 et 16% sous lansoprazole 15 et 30).
> Graham DY, Agrawal NM, Campbell DR et al. Ulcer prevention in long-term users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: results of a double-blind, randomized, multicenter, active- and placebo-controlled study of misoprostol vs lansoprazole. Arch Intern Med. 2002 Jan 28;162(2):169-75.
Rein et AINS : un risque faible.
En cas d'hypovolémie, la perfusion rénale et l'infiltration glomérulaire sont maintenues grâce à la voie des prostaglandines qui diminue les résistances des artérioles afférentes et par l'angiotensine II qui augmente les résistances des artérioles efférentes. Les AINS inhibant la synthèse de prostaglandines, ils peuvent potentiellement altérer la fonction rénale chez des patients prédisposés (hypovolémie, hémorragie, insuffisance cardiaque, déshydratation, utilisation de diurétiques). L'utilisation concomitante d'IEC majore ce risque. Stürmer et coll. ont étudié 802 patients qui allaient recevoir une prothèse pour un problème d'arthrose. La fonction rénale a été évaluée chez tous les patients et un inventaire précis des prises médicamenteuses a été réalisé. La fonction rénale était considérée comme altérée lorsque la clairance de la créatinine était inférieure à 60 mL/mn (50ème percentile). Une étude multivariée a été réalisée pour évaluer l'odds-ratio. Finalement les AINS n'étaient associés que de façon marginale à une altération de la fonction rénale (OR = 1,4 ; IC 95% = 0,9-2,2). Cette association était exclusivement liée à l'utilisation d'AINS de demi-vie supérieure ou égale à 4 h (OR = 2,6 ; IC 95% = 1,2-5,7). En cas d'association diurétique et AINS, l'odds-ratio passait à 3,7 (IC 95% = 1,7-8,3), en cas de prise de diurétique seul l'odds-ratio était de 3,5 (IC 95% = 1,6-7,6). Des résultats similaires mais moins marqués étaient observés sous IEC. En conclusion, le risque d'insuffisance rénale liée à l'utilisation des AINS est faible, ce risque est surtout marqué en cas d'association à la prise de diurétique, il reste cependant globalement faible.
> Sturmer T, Erb A, Keller F et al. Determinants of impaired renal function with use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: the importance of half-life and other medications. Am J Med. 2001 Nov;111(7):521-7.
Réduction du risque d'ulcère sous AINS après éradication d'Helicobacter pylori.
L'infection à Helicobacter pylori (HP) est largement répandue, elle concerne jusqu'à 50% de la population adulte de plus de 60 ans. Il n'est pas clairement démontré que l'éradication d'HP réduise le risque d'ulcère sous AINS. Il semble y avoir un bénéfice à éradiquer HP chez des patients qui vont recevoir un traitement AINS. En revanche, chez des patients prenant depuis de longue date des AINS, l'éradication d'HP ne semble pas réduire le risque d'ulcère. Les données épidémiologiques montrent que le risque d'ulcère sous AINS est de 2 à 4 fois supérieur chez les patients recevant un AINS depuis peu de temps. Chan et coll. ont ainsi inclus 210 patients souffrant de rhumatisme, naïfs de tout traitement AINS, s'ils avaient un Breath test positif, s'ils avaient un syndrome dyspepsique ou un antécédent d'ulcère et pour lesquels se posait l'indication d'un traitement AINS au long cours. Les patients étaient randomisés pour recevoir un traitement triple d'éradication plus de l'oméprazole ou de l'oméprazole avec placebo pour une semaine. Tous les patients ont reçu du diclofénac à libération prolongée 100 mg/jour pour 6 mois. Une endoscopie a été réalisée à 6 mois ou si survenaient des dyspepsies sévères ou une hémorragie digestive. Sur les 210 patients ainsi sélectionnés, 128 (61%) étaient positifs pour HP. Dans le premier groupe, l'éradication d'HP a été obtenue dans 90% des cas versus 6% dans le groupe placebo. Un ulcère est survenu chez 5 des 51 patients du groupe éradication et 15 des 49 patients du groupe placebo. A 6 mois, la probabilité de faire un ulcère était de 12,1% (IC 95% = 3,1-21,1) dans le groupe éradication et 34,4% (21,1-47,7) dans le groupe placebo (p=0,0085). La probabilité à 6 mois de faire un ulcère compliqué était de 4,2% (1,3-9,7) et 27,1% (14,7-39,5 respectivement ; p=0,0026). En conclusion, il apparaît nécessaire de rechercher une infection à Helicobacter pylori chez tous patients chez qui il est décidé de débuter un traitement prolongé par AINS.
> Chan FK, To KF, Wu JC et al. Eradication of Helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in patients starting long-term treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs: a randomised trial. Lancet. 2002 Jan 5;359(9300):9-13.
Myélite lupique : intérêt de l'IRM médullaire.
La myélite lupique est l'une des 19 manifestations neuropsychiques de lupus définies par l'American College of Rheumatology. Il s'agit d'une complication rare, environ 90 cas ont été rapportés dans la littérature. Le tableau clinique est en général aigu ou subaigu, se caractérisant par une fatigabilité des membres inférieurs pouvant s'étendre aux membres supérieurs avec parfois paraparésies, quadriparésies, paresthésies, troubles sphinctériens, troubles sensitifs en regard de la région thoracique. Il peut s'agir de la première manifestation de lupus. Les principaux diagnostics différentiels sont les infections virales, la compression médullaire, la lipomatose épidurale ou sous-durale, les abcès épiduraux ou paraspinaux sur spondilodiscite et la subluxation atloïdo-axoïdienne. L'IRM médullaire est l'examen de choix pour faire le diagnostic de myélite lupique. Les données IRM peuvent être variables : parfois l'IRM est normale, parfois est décrit un élargissement de la moelle cervicale associée à des hypersignaux en T2. Au plan physiologique, trois types d'atteinte sont décrits : 1) une atteinte cordonale d'origine vasculaire allant de la vascularite à la thrombose ; 2) l'hématome sous-dural sur vasculopathie ; 3) le plus souvent une dégénérescence de la substance blanche. Une forte association avec les antiphospholipides a été rapportée faisant discuter soit l'existence de phénomènes d'occlusion vasculaire ou d'interactions directes des antiphospholipides avec les phospholipides médullaires. Les bolus de méthyprednisolone et le cyclophosphamide sont les thérapeutiques habituellement recommandées. S'il existe des anticorps antiphospholipides, l'anticoagulation est recommandée. Malgré un traitement initial agressif, le pronostic reste souvent peu favorable.
> Tellez-Zenteno JF, Remes-Troche JM, Negrete-Pulido RO et al. Longitudinal myelitis associated with systemic lupus erythematosus: clinical features and magnetic resonance imaging of six cases. Lupus. 2001;10(12):851-6.
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