Interaction lymphocyte-cellules endothéliales dans la sclérodermie systémique et le phénomène de Raynaud.
On observe dans la sclérodermie systémique (SSc) une atteinte microvasculaire avec infiltrat périvasculaire des lymphocytes, fibrose de la peau et de différents organes internes. L'interaction entre les cellules immunitaires et l'endothélium par l'intermédiaire des cytokines ou par contact direct est observée précocement dans la maladie. L'adhésion des lymphocytes aux cellules endothéliales est une étape indispensable à la migration cellulaire vers les tissus. Cette adhésion apparaît augmenter au cours de la SSc comme le suggère la présence d'infiltrats lymphocytaires T périvasculaires dans la peau de ces patients. On observe aussi à la surface des lymphocytes et des cellules endothéliales une augmentation de l'expression des molécules d'adhésion ainsi qu'une augmentation des concentrations de molécules d'adhésion solubles dans le sang périphérique avec une bonne corrélation avec l'activité clinique. L'expression du CMH de classe II, l'expression cellulaire de molécules d'adhésion et la production de cytokines par les cellules endothéliales participent au déclenchement et à l'entretien de la réponse immune observée dans le microenvironnement vasculaire des patients atteints de SSc. In vitro, la présence des molécules du CMH de classe II à la surface des cellules endothéliales est corrélée avec la capacité de ces cellules de stimuler la prolifération lymphocytaire T ainsi que la cytotoxicité. In vivo, l'expression du CMH de classe II à la surface des cellules endothéliales constitue un signe de rejet dans le modèle de la réaction du greffon contre l'hôte. Della Bella et coll. ont ainsi étudié les lymphocytes de 11 patients atteints de SSc, 9 patients atteints de phénomène de Raynaud et 14 contrôles. Ces lymphocytes étaient préstimulés in vitro avec des alloantigènes et mis en culture avec des cellules endothéliales de veine ombilicale humaine (HUVECs). L'adhésion des lymphocytes sur les cellules endothéliales et l'expression à la surface des cellules endothéliales des antigènes HLA de classe II n'est pas différente entre les patients atteints de sclérodermie et les témoins, mais diminuait chez les patients atteints de phénomène de Raynaud sans connectivite. En condition d'hypoxie et de réoxygénation, l'adhésion lymphocytaire était plus forte que dans des conditions normoxiques dans la SSc, alors qu'il n'y avait pas de différence ni dans le phénomène de Raynaud ni chez les contrôles. En contrôle, la régulation de l'adhésion lymphocytaire sur les cellules endothéliales apparaît perturbée chez les patients atteints de SSc en condition hypoxique.
> Della Bella S, Molteni M, Mocellin C et al. Lymphocyte-endothelium interaction in systemic sclerosis and Raynaud's phenomenon. Clin Exp Rheumatol. 2001 Nov-Dec;19(6):647-54.
Purpura thrombopénique immunologique : IgIV ou bolus de méthylprednisolone ?
C'est en 1985 que Imbach démontra pour la première fois que les IgIV étaient efficaces dans le purpura thrombopénique immunologique (PTI) de l'enfant. Les bolus de méthylprednisolone constituent aussi une alternative thérapeutique, mais jusqu'ici aucune étude randomisée bien construite n'avait été réalisée. Godeau et coll. rapportent les résultats d'une étude randomisée, multicentrique qui inclut 122 patients adultes atteints de PTI sévère (taux de plaquettes < 20 000 mm3). Les patients recevaient après randomisation des IgIV (15 mg/kg/j sans dépasser 1 g, 3 jours de suite), ou une forte dose de méthylprednisolone du Jour 1 au Jour 3 (0,7 g/kg/j durant 3 jours), puis ensuite étaient randomisés pour recevoir soit de la prednisone par voie orale ou un placebo du 4ème au 21ème jour. Six patients étaient exclus de l'étude. Le nombre de jours où le taux de plaquettes s'est situé au-dessus de 50 000/mm3 est de 18 chez les 56 patients ayant reçu initialement des IgIV et de 14 chez les 60 patients ayant reçu initialement des fortes doses de méthylprednisolone (p=0,02). Le pourcentage de patients ayant un taux de plaquettes > 50 000/mm3 aux jours 2 et 5 est de 7% et 79% respectivement dans le groupe IgIV et de 2% et 60% respectivement dans le groupe méthylprednisolone (p=0,04).
Durant la seconde phase de traitement, la prednisone s'est avérée plus efficace que le placebo. Les patients ayant reçu les IgIV puis la prednisone ont eu un taux de plaquettes > 50 000/mm3 durant 18,5 jours (sur les 21 de l'étude) et ceux traités par forte dose de méthylprednisolone puis prednisone avaient un taux de plaquettes > 50 000/mm3 pendant 17,5 jours. 96% des patients inclus dans l'étude ont été suivis de 3 à 12 mois. Aucun décès n'est à déplorer, aucune hémorragie grave n'est survenue. 72 patients n'étaient pas en rémission après le traitement initial. Sur les 51 patients suivis pendant plus de 1 an, seulement 4 étaient totalement répondeurs. Le taux de rémission était comparable dans les 4 groupes. Dans les 12 mois qui ont suivi l'étude, 22 patients ont dû être splénectomisés sans différence significative entre les groupes bien qu'il y en ait eu un peu plus dans le groupe forte dose de méthylprednisolone puis placebo. En conclusion, les IgIV prescrits durant 3 jours avec relais prednisone pendant 18 jours constituent aujourd'hui le traitement de référence du PTI de l'adulte.
> Godeau B, Chevret S, Varet B et al. Intravenous immunoglobulin or high-dose methylprednisolone, with or without oral prednisone, for adults with untreated severe autoimmune thrombocytopenic purpura: a randomised, multicentre trial. Lancet. 2002 Jan 5;359(9300):23-9.
Des manifestations articulaires ou une ostéoporose peuvent révéler une maladie cœliaque.
La prévalence de la maladie cœliaque dans la population générale varie de 1/120 à 1/300 tant en Europe qu'en Amérique du Nord.
Présentation habituelle :
- Chez l'adulte : anémie par carence martiale, syndrome diarrhéique
- Chez l'enfant : syndrome diarrhéique, retard de croissance, distension abdominale
Présentation clinique moins fréquente :
- Signes généraux : petite taille, puberté retardée
- Manifestations digestives : aphtose buccale récurrente, douleurs abdominales récurrentes, stéatorrhée
- Manifestations extradigestives : anémie par carence en folates, ostéopénie ou ostéoporose, hypoplasie dentaire, déficit en vitamine K, cytolyse inexpliquée, thrombocytose (hyposplénisme), arthralgies ou arthropathies, polyneuropathie, ataxie, épilepsie (avec ou sans calcifications cérébrales), infertilités, avortements à répétition, anxiété et dépression, kératose folliculaire, alopécie.
- Associations possibles :
- Définies : dermatite herpétiforme, déficit en IgA, diabète de type 1, thyroïdite auto-immune, syndrome de Sjögren, colite microscopique, PR, Down syndrome, néphropathie à IgA.
- Possibles : Cardiopathie congénitale, péricardite récidivante, sarcoïdose, mucoviscidose, alvéolite fibrosante, cavité pulmonaire, hémosidérose pulmonaire, maladies inflammatoires de l'intestin, hépatite auto-immune, cirrhose biliaire primitive, maladie d'Addison, lupus systémique, vascularite, polymyosite, myasthénie, schizophrénie
- Complications : Maladies cœliaques réfractaires, lymphome digestif T, carcinome de l'oropharynx, de l'œsophage, de l'intestin grêle, jéjuno-iléite ulcérée, colite collagène.
L'immunologie peut être une aide au diagnostic de maladie cœliaque, les IgA anti-endomysiaux ont par test Elisa une sensibilité de 95 à 98%, une spécificité de 94 à 95%, une valeur prédictive positive de 91 à 95%, une valeur prédictive négative de 96 à 98%. Les anticorps antigliadine IgA ont quant à eux une sensibilité de 75 à 90%, une spécificité de 82 à 95%, une valeur prédictive positive de 28 à 100%, une valeur prédictive négative de 65 à 100%.
> Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N Engl J Med. 2002 Jan 17;346(3):180-8. Review. No abstract available.
Un quart des femmes de plus de 65 ans aux Etats-Unis prennent 5 médicaments ou plus tous les jours.
Kaufman et coll. ont mené une enquête téléphonique visant à évaluer la consommation médicamenteuse à partir d'un échantillon d'une population des Etats-Unis. Parmi les 2590 participants, âgés de plus de 18 ans, 81% avaient consommé au moins un médicament dans la semaine qui précédait l'interview ; la moitié prenait un médicament couramment prescrit et 7% en prenaient 5 ou plus. La plus grande prévalence de consommation médicamenteuse concerne la femme de plus de 65 ans : 12% d'entre elles consommaient régulièrement 10 médicaments ou plus, 23% consommaient 5 médicaments ou plus. Les raisons de consommation régulière de médicaments étaient surtout l'hypertension et les céphalées (9% pour l'un et l'autre). Des herbes ou des compléments alimentaires étaient consommés par 14% de la population. 40% de cet échantillon avaient consommé dans la semaine précédant l'interview des vitamines ou des sels minéraux, le plus souvent des composants multivitaminiques, de la vitamine E, de la vitamine C ou du calcium. C'est le plus souvent pour des raisons de "santé" que ces produits étaient consommés. Sur 6 patients prenant régulièrement des médicaments, 1 consomme aussi régulièrement des herbes ou des suppléments qui peuvent potentiellement modifier le métabolisme des médicaments et être à l'origine d'interactions.
Palmarès des médicaments :
- Acétaminophène : 23%
- Ibuprofène : 17%
- Aspirine : 17%
- Pseudo-ephédrine-hydrochloryde : 8,1%
- Traitement hormonal substitutif : 5,2%
- Diphenhydramine hydrochloride : 4,4%
- Levothiroxine : 4,2%
- Etinylestradiol : 4,2%
- Caféine : 3,9%
- Hydrochlorothiazide : 3,7%
> Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L et al. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Slone survey. JAMA. 2002 Jan 16;287(3):337-44.
HTAP : une complication rare du lupus systémique.
La survenue d'une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) au cours du lupus systémique est un élément de mauvais pronostic, la survie à partir du début de l'HTAP est de l'ordre de 2 ans. Chez certains patients, l'HTAP est la conséquence d'un mécanisme thromboembolique pulmonaire, parfois la conséquence d'une valvulopathie ou d'une fibrose pulmonaire sévère. Le plus souvent néanmoins aucune cause n'est retrouvée. On évoque chez certains patients des mécanismes de vasconstriction ou le phénomène de Raynaud, des mécanismes de vascularite. L'HTAP est parfois associée aux anticorps anti-RNP ou aux anticorps antiphospholipides. L'utilisation des médicaments vasodilatateurs et anticoagulants donne habituellement peu de résultats, l'efficacité des corticoïdes et/ou des immunosuppresseurs est controversée. A partir d'une cohorte de 194 patients lupiques vus dans un hôpital de Tokyo, entre 1992 et 1999, Tanaka et coll. ont sélectionné 12 patients atteints d'HTAP (8 LS et 4 syndromes de chevauchement lupus-sclérodermie systémique). Ces patients ont été comparés à une population témoin lupique de 59 patients appariés en âge et en sexe. Le dépistage de l'HTAP et le suivi des patients ont été effectués par échocardiographie. La pression systolique du VD était estimée par le gradient transtricuspidien (calcul par l'équation modifiée de Bernoulli). Pour estimer la pression de l'ED, 10 mmHg étaient rajoutés au gradient permettant le calcul de la pression du VD. Le diagnostic d'HTAP était retenu si la pression systolique du VD était > 40 mmHg au repos. Au total, 12 des 194 patients répondaient aux critères d'HTAP précédemment définis (6,2% de la population) (8 patients lupiques et 4 syndromes de chevauchement lupus-SSc). Huit patients (4 lupus et 4 lupus + SSc) ont été traités par corticoïdes ± cyclophosphamide. Une diminution de la pression du VD était observée chez 7 de ces 8 patients (59 à 48 mmHg ; 62 à 35 mmHg ; 74 à 46 mmHg ; 110 à 44 mmHg ; 51 à 29 mmHg ; pour le dernier, PAP systolique initiale 68, pression du VD après traitement 28 mmHg). Deux rechutes ont été observées chez des patients traités par corticoïdes seuls, mais une bonne réponse a été obtenue après adjonction d'un traitement immunosuppresseur. Les auteurs concluent qu'un traitement immunosuppresseur précoce doit être prescrit chez les patients lupiques développant une HTAP.
> Tanaka E, Harigai M, Tanaka M et al. Pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus: evaluation of clinical characteristics and response to immunosuppressive treatment. J Rheumatol. 2002 Feb;29(2):282-7.
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