Modification du SLEDAI.
Les auteurs Gladman et coll. proposent de modifier le SLEDAI actuel de la manière suivante : l'alopécie, les ulcérations muqueuses, le rash ne sont cotés que s'ils sont nouveaux ou récurrents, la protéinurie > 0,5 g/24 h n'est considérée que si elle est nouvelle ou s'il existe une augmentation récente.
Les auteurs concluent que le score de SLEDAI modifié (SLEDAI - 2K) permet une bonne évaluation de l'activité de la maladie lupique et constitue un facteur pronostique.
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> Gladman DD, Ibanez D, Urowitz MB. Systemic lupus erythematosus disease activity index 2000.
J Rheumatol. 2002 Feb;29(2):288-91.
Quand traiter la sclérodermie systémique par cyclophosphamide et corticoïde ?
La pneumopathie interstitielle est une des premières causes de décès des patients atteints de sclérodermie systémique (SSc). Les traitements employés à ce jour sont assez décevants. Le cyclophosphamide oral a donné quelques résultats prometteurs mais donne de nombreux effets indésirables. Le cyclophosphamide IV apparaît mieux toléré et semble efficace dans certaines maladies auto-immunes et semble prometteur dans la pneumopathie interstitielle de la SSc. Deux études pilotes ont été réalisées dans la SSc donnant des résultats contradictoires. Pakas et coll. ont réalisé une étude ouverte chez 28 patients atteints de SSc compliquée de pneumopathie interstitielle. Les patients ont été traités soit par cyclophosphamide IV mensuelle en association avec un traitement par prednisone à faible dose (< 10 mg/j ; n=12) ou à forte dose (1 mg/kg/j pendant 4 semaines) puis réduction progressive de la prednisolone de 5 mg/jour à jour alterné chaque période de 15 jours ; n=16). Une évaluation initiale et à 12 mois comprenait un scanner thoracique en coupe fine, des EFR, une évaluation de la dyspnée et de la sclérose cutanée. Dans le groupe faible dose de corticoïde, aucune amélioration n'a été notée à 6 et 12 mois de suivi. Dans le groupe forte dose, à 12 mois, il y avait une amélioration significative de l'aspect en verre dépoli (-5,7% ; p = 0,003) ainsi qu'une amélioration de la capacité vitale fonctionnelle (+12,4% ; p < 0,001) ainsi qu'une amélioration de la DLCO (+7,3% ; p=0,029), du score cutané (-5,4% ; p=0,01) et la sévérité de la dyspnée (p=0,012). Les auteurs concluent que l'association cyclophosphamide IV et corticoïde à forte dose peut constituer un traitement efficace de la pneumopathie interstitielle de la SSc.
> Pakas I, Ioannidis JP, Malagari K et al. Cyclophosphamide with low or high dose prednisolone for systemic sclerosis lung disease. J Rheumatol. 2002 Feb;29(2):298-304.
L'hyposécrétion salivaire n'est pas corrélée avec l'âge dans le syndrome de Gougerot-Sjögren primaire.
Dans le syndrome de Sjögren primitif, l'hyposécrétion buccale et lacrymale est liée à l'infiltration progressive des glandes par l'infiltrat lymphocytaire. Haga HJ a étudié le débit salivaire de 72 patients atteints de syndrome de Sjögren primaire (âge moyen = 57 ans, durée moyenne d'évolution=13,5 ans). Le débit salivaire était inversement corrélé à la présence d'anticorps antinucléaires (r=-0,32, p=0,006) et aux anticorps anti-SSA/SSB (r=-0,31, p=0,01). Le débit salivaire et lacrymal n'était pas influencé par l'âge, non corrélé à l'ancienneté du diagnostic, au sexe, à la durée de la maladie, à la présence du facteur rhumatoïde ni aux données histologiques de la biopsie de glandes salivaires accessoires.
Flux salivaire en fonction de l'âge dans la population des 72 patients atteints de syndrome de Sjögren primitif.
| |
20-39 ans
N=7 |
40-49 ans
N=16 |
50-59 ans
N=18 |
60-69 ans
N=15 |
70-89 ans
N=16 |
p |
| Débit salivaire non stimulé en mL/15 mn |
1.29 |
2.04 |
3.19 |
2.41 |
1.84 |
NS |
En conclusion, le débit salivaire est plus altéré chez les patients ayant des anticorps antinucléaires et anti-SSA/SSB. Il n'y a pas de corrélation inverse entre le débit salivaire, l'âge des patients, ni l'importance de l'infiltrat lymphocytaire dans les glandes salivaires.
> Haga HJ. Clinical and immunological factors associated with low lacrimal and salivary flow rate in patients with primary Sjogren's syndrome. J Rheumatol. 2002 Feb;29(2):305-8.
Rhumatisme psoriasique : des "performances" variables d'un rhumatologue à un autre...
On évoque de plus en plus la possibilité d'analyser comparativement les performances des acteurs de santé comme les médecins tant dans le domaine du diagnostic que de la prise en charge. Les rhumatologues hollandais ont mis en place une procédure comparative des compétences en envoyant un même patient dit standardisé à différents rhumatologues et en étudiant de façon comparative les modalités de l'examen clinique, le diagnostic proposé, les examens demandés... 23 rhumatologues ont ainsi reçu incognito un vrai malade ayant un rhumatisme psoriasique (soit un homme avec atteinte des IPD et psoriasis de l'ombilic, du cuir chevelu et du pli interfessier, ou une femme de 47 ans avec atteinte des IPD, tendinopathie, canal carpien, psoriasis relativement diffus). Les patients se sont rendus deux fois chez chacun des rhumatologues. Ils remplissaient in fine une véritable check-list en fonction de ce qui avait été demandé par le rhumatologue, ce qui avait été examiné... 14 des 23 rhumatologues ont correctement posé le diagnostic de rhumatisme psoriasique (5 diagnostics d'arthrose...). Le score moyen est de 56% pour les rhumatologues ayant fait le bon diagnostic contre 47% pour les autres. 17/23 ont recherché un psoriasis cutané. Six ont demandé un avis dermatologique complémentaire. Il n'y a pas eu de nette différence en fonction du patient examiné. Les coûts des examens complémentaires varient de 0 à un peu plus de 500 euros.
Cette étude illustre une extrême diversité en sachant que le rhumatisme psoriasique avait été retenu comme susceptible de mettre en évidence de grandes variations entre les praticiens (qui avaient en moyenne 12 années d'expérience).
> Gorter S, van der Heijde DM, van der Linden S et al. Psoriatic arthritis: performance of rheumatologists in daily practice. Ann Rheum Dis. 2002 Mar;61(3):219-24.
"Coup du lapin" et syndromes apparentés : propositions de directives.
Le "trop" célèbre "coup dit du lapin" serait responsable aux Etats-Unis d'une dépense annuelle de l'ordre de 29 billions de dollars. Pour autant, aucune recommandation particulière n'a été publiée tant sur le plan diagnostique que thérapeutique. Des auteurs néerlandais nous proposent des recommandations à la lumière des publications scientifiques mais aussi de l'avis consensuel d'un comité d'experts.
La définition retenue tout d'abord est celle proposée par la Quebec Task Force. Les symptômes les plus fréquents sont donc des cervicalgies, des céphalées et une raideur cervicale. Parmi les 5 grades de sévérité sont retenus les stades 1 et 2, c'est-à-dire en l'absence de signe neurologique et de fracture ou dislocation vertébrale. Le modèle utilisé est de type biopsychosocial, c'est-à-dire prenant en compte le rôle peut-être majeur des phénomènes psychologiques et sociaux dans la pérennisation de la symptomatologie.
L'évolution naturelle est difficile à préciser puisque dans les séries 19 à 60% des sujets restent symptomatiques six mois après l'accident, et 9 à 26% n'ont toujours pas repris le travail. Pour autant, on retient la notion de chronicité au-delà de 6 mois. En ce qui concerne les facteurs pronostiques, n'ont été retenus que ceux qui sont apparus significatifs dans au moins deux études, soit : l'importance de la raideur cervicale initiale, la notion d'antécédent de traumatisme cervical, l'âge élevé et le sexe féminin. Les auteurs ont analysé par ailleurs les facteurs associés aux tableaux douloureux chroniques dont l'insatisfaction au travail... le faible statut socioéconomique... la notion de dépression, d'anxiété...
Le protocole a été établi par 7 experts : sélection des essais randomisés, avis consensuel, prise d'opinion complémentaire de professionnels de santé et même d'un patient faisant partie d'une association spécifique de malades, puis critique de ces directives par 32 praticiens.
Vingt et une études contrôlées ont été retenues, dont 7 à visée diagnostique et 14 à visée thérapeutique. La revue de la littérature en cas de whiplash aigu permet de conclure sur le caractère non recommandé du repos et du port d'un collier. Les conclusions privilégient les interventions actives, notamment les programmes d'exercice, d'éducation du patient, voire les thérapeutiques manuelles et le retour précoce à des activités normales.
En cas de symptomatologie chronique, aucune étude randomisée n'a été publiée. Il s'agit donc d'un avis d'experts à l'image de tableaux douloureux chroniques comme la fibromyalgie ou la lombalgie chronique. Douze études ont été analysées privilégiant les programmes d'exercice, la prise en charge multidisciplinaire voire les thérapies comportementales.
Quelles recommandations à visée diagnostique ?
Sur le plan fonctionnel, les auteurs recommandent l'évaluation des symptômes cervicaux en association à celle d'éventuelles difficultés psychologiques, sociales ou professionnelles. Surtout, ils insistent sur l'analyse des facteurs pronostiques de chronicisation. Ils recommandent l'utilisation d'EVA, du Neck Disability Index et éventuellement d'un questionnaire d'évaluation des stratégies dites de coping. Sur le plan physique, aucun test clinique n'est validé. Les propositions résultent d'un consensus.
Sur le plan thérapeutique, l'objectif principal est le retour rapide à des activités normales, d'où l'intérêt prioritaire des programmes d'exercice. Les recommandations sont précisées en fonction notamment du délai (moins de 4 jours, entre 4 et 21 jours, entre 3 et 6 semaines, au-delà de 6 semaines). A court terme (moins de 4 jours), il faut privilégier le traitement symptomatique notamment AINS et l'information du patient sur la bénignité des lésions mais le risque de chronicité en l'absence de reprise rapide d'activités normales. Les programmes actifs d'exercice sont de niveau A. Les auteurs insistent sur la non recommandation du repos ou du port d'un collier. Au-delà de 3 mois d'évolution, les chances d'amélioration sont faibles, les auteurs recommandent à nouveau la réalisation de programmes d'exercice voire les thérapies comportementales. Une prise en charge psychothérapeutique peut être proposée en cas d'anxiété ou de dépression ou d'échec total du traitement. Une prise en charge multidisciplinaire peut être envisagée (niveau de preuve C).
> Scholten-Peeters GG, Bekkering GE, Verhagen AP et al. Clinical practice guideline for the physiotherapy of patients with whiplash-associated disorders. Spine. 2002 Feb 15;27(4):412-22.
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