Fracture de l'humérus : quels facteurs de risque ? Résultats de l'étude EPIDOS.
La fracture de l'humérus constitue l'une des fractures les plus fréquentes de l'ostéoporose (après les fractures du col et celle de Pouteau-Colles). Les principaux facteurs de risque des fractures ostéoporotiques sont l'existence d'une masse osseuse faible associée à divers facteurs favorisant la survenue de chutes, surtout chez le sujet âgé. Cette étude a été réalisée à partir de la banque de données de l'étude EPIDOS (Epidémiologie de l'Ostéoporose Study). 6 901 femmes ont fait l'objet d'une évaluation de nombreux facteurs de risque potentiels de l'ostéoporose, et notamment les facteurs de risque de fragilité osseuse d'une part et, d'autre part, des facteurs de risque de chute. Il s'agit de femmes en moyenne âgées de 80,5 ans. La médiane du suivi est de 3,6 ans. 165 fractures de l'humérus ont été observées, soit une fréquence de 6,6 pour 1 000 patients-année. Il existe une association significative avec tous les facteurs de risque évaluant la fragilité osseuse (masse osseuse, constantes ultrasoniques, antécédents personnels et familiaux de fracture...). L'analyse multivariée retrouve comme seul critère indépendant la masse osseuse évaluée par densitométrie et échographie (SOS).
En ce qui concerne les facteurs de risque de chute, l'association est significative pour 12 paramètres (antécédents de chutes, vertiges, douleurs de hanche, utilisation de benzodiazépine...). Huit sur 12 sont conservés après analyse multivariée. L'addition des facteurs de risque de fragilité osseuse et de chute a fait l'objet d'une étude statistique pas à pas selon un modèle de régression de Cox. Sept variables indépendantes sont retenues : faible masse osseuse (DMO), diminution du SOS (Speed Of Sound), antécédent maternel de fracture du col, antécédents de chute, faible nombre d'activités, troubles statiques (test réalisé yeux fermés) et existence de douleurs de pieds et des chevilles). Le risque relatif est beaucoup plus important dans le sous-groupe des femmes ostéoporotiques (versus non ostéoporotiques). L'analyse des facteurs de risque donne des résultats identiques si on ne s'intéresse qu'au sous-groupe des femmes ostéoporotiques.
> Lee SH, Dargent-Molina P, Breart G; Epidos Group. Risk factors for fractures of the proximal humerus: results from the EPIDOS prospective study. J Bone Miner Res. 2002 May;17(5):817-25.
Thalidomide et SA : résultats d'une étude ouverte.
A l'heure où se multiplient les essais thérapeutiques concernant les biothérapies anti-TNF alpha dans la spondylarthrite ankylosante (SA) ou autres spondylarthropathies, des auteurs chinois rapportent les résultats d'une importante étude ouverte concernant le thalidomide (molécule exerçant un effet anti-TNF alpha). 30 patients porteurs d'une SA réfractaire ont été inclus dont 26 ont achevé la totalité de l'étude, soit un an de traitement à la dose de 200 mg/jour. 3 malades sur 4 ont une atteinte périphérique associée. Les critères principaux de l'étude étaient les indices BASDAI, BASFI, la durée de la raideur matinale, la douleur évaluée par une échelle de Likert, l'opinion globale du malade et du médecin sur une échelle en 4 points. L'efficacité était jugée par l'obtention d'une réponse > 20% pour au moins 4 des indices précédemment mentionnés.
Le thalidomide était débuté à 50 mg/jour ; posologie doublée tous les 10 j jusqu'à 200 mg/jour. Pour les 26 completers, 5 ne répondent pas aux critères de réponse. Il y a eu 4 arrêts prématurés, soit au total 80,8% de répondeurs à 1 an. Le nombre maximum de répondeurs est obtenu à partir du 6ème mois. A cette période il n'y a que 40% de malades répondeurs pour 50% et moins de 20% en ce qui concerne une réponse de l'ordre de 75%. Trois mois après l'arrêt du traitement, la réponse clinique apparaît maintenue chez tous les patients sauf un. Aucun malade n'a interrompu prématurément le traitement en raison d'un effet secondaire. 8 ont mentionné une somnolence modérée et 6 une sécheresse buccale. La recherche d'une neuropathie périphérique n'était effectuée que par l'interrogatoire et l'examen clinique. Chez un seul malade, le diagnostic de neuropathie périphérique a été évoqué. Les auteurs démontrent par ailleurs la diminution progressive du nombre de transcrits du TNF alpha en particulier après 3 et 6 mois de traitement.
> Huang F, Gu J, Zhao W et al. One-year open-label trial of thalidomide in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum. 2002 Jun 15;47(3):249-54.
Syndrome du canal carpien : quelle importance des facteurs génétiques ?
Le syndrome du canal carpien est une pathologie particulièrement fréquente et les principaux facteurs de risque habituellement mentionnés sont l'âge et l'obésité. Aucune étude ne s'est spécifiquement intéressée à l'éventuelle place des facteurs génétiques, d'où l'originalité de cette étude effectuée sous la direction de TD Spector : importante étude analysant la contribution des facteurs génétiques et environnementaux à partir d'un registre de jumeaux mono- et dizygotes. 6 600 questionnaires ont été adressés. Le diagnostic de syndrome du canal carpien a été retenu selon des critères validés. La compatibilité en termes de prévalence du canal carpien et autres caractéristiques a été comparée entre les deux groupes de jumeaux monozygotes et dizygotes. Par ailleurs, une étude cas-témoins a été effectuée.
4 488 femmes ont répondu, dont 867 paires de jumelles monozygotes et 976 paires de jumelles dizygotes. Le diagnostic de syndrome du canal carpien a été retenu dans 520 cas (14,5% chez les monozygotes et 13,9% chez les dizygotes). Les résultats sont discordants dans 163 paires de jumelles monozygotes et concordants pour 44 paires (résultats discordants pour 205 paires et concordants pour 32 paires de jumelles dizygotes). Statistiquement, les auteurs estiment l'héritabilité du phénotype syndrome du canal carpien à 0,46 (IC 95% = 0,34-0,58). Les résultats se maintiennent après divers ajustements, notamment pour l'âge, le BMI, le statut vis-à-vis de la ménopause, les activités physiques, domestiques, de loisir ou professionnelles. L'analyse cas-témoins retrouve une association modeste entre syndrome du canal carpien et statut ménopausé. Il n'y a pas d'effet significatif des autres facteurs.
> Hakim AJ, Cherkas L, El Zayat S et al. The genetic contribution to carpal tunnel syndrome in women: A twin study. Arthritis Rheum. 2002 Jun 15;47(3):275-9.
PR débutante : quels réels facteurs pronostiques ?
Nombre de facteurs ont été rapportés comme étant significativement associés au caractère érosif de la maladie. Nous ne disposons encore que de rares expériences conduites à partir d'importantes cohortes de rhumatismes inflammatoires débutants. C'est tout l'intérêt de cette récente publication établie à partir du NOAR (Norfolk Arthritis Register). Il s'agit du suivi prospectif de 439 sujets ayant une polyarthrite débutante (au moins deux arthrites depuis au moins 4 semaines) et suivis prospectivement sur le plan clinique et radiologique pendant 5 ans. L'étude radiographique comparative (score de Larsen) est faite entre les radiographies initiales (en moyenne réalisées deux ans après le début des premiers symptômes) et des radiographies comparatives avec un recul de 5 ans (étude effectuée secondairement après ajustement selon la sévérité radiologique initiale).
A noter que 48% des sujets répondaient aux critères de l'ACR à l'entrée et plus de 90% à 5 ans. 49% des malades ont une polyarthrite érosive à 5 ans. Le score médian de Larsen passe de 2 à 7 [1-25], soit une progression médiane de 3 points si on prend le groupe total mais de 15 points pour les sujets ayant des érosions sur les premières radiographies.
Les facteurs qui apparaissent associés au caractères érosif jugé sur les premières radiographies sont l'âge, un taux élevé de facteur rhumatoïde, une CRP élevée, la présence de nodules rhumatoïdes et l'existence d'un score élevé de synovite. L'analyse multivariée fait ressortir principalement le taux élevé de CRP et le facteur rhumatoïde. A 5 ans, après analyse multivariée, le principal facteur prédictif est le score initial de Larsen. On retrouve, mais avec une valeur moindre, le taux de CRP, le facteur rhumatoïde et le génotype HLA (2 allèles de susceptibilité). Après ajustement, en fonction du score radiologique initial, seule persiste la présence d'un facteur rhumatoïde à taux élevé.
> Bukhari M, Lunt M, Harrison BJ et al. Rheumatoid factor is the major predictor of increasing severity of radiographic erosions in rheumatoid arthritis: results from the Norfolk Arthritis Register Study, a large inception cohort. Arthritis Rheum. 2002 Apr;46(4):906-12.
Risques infectieux liés à l'utilisation de l'étanercept.
Phillips et coll. ont analysé rétrospectivement 180 dossiers de patients ayant été traités par étanercept entre décembre 1998 et avril 2000. La plupart des patients (81%) ont été traités pendant au moins 6 mois et un bon nombre l'ont été plus de 12 mois (43%). L'étanercept était prescrit dans l'indication d'une PR dans 144 cas et dans 36 cas pour une autre pathologie : spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique et polymyosite. 56% des patients qui prenaient un traitement corticoïde et 51% de ceux qui prenaient du méthotrexate ont pu en réduire les doses. 43 patients (26%) ont dû arrêter l'étanercept, dans 5 cas pour événements indésirables sérieux, le plus souvent il s'agissait d'infections. Les infections graves observées ont été un abcès du psoas secondaire à Myc. avium, une arthrite septique du poignet, une bactériémie, une infection de prothèse de hanche. Deux décès d'origine infectieuse ont été observés. Aucun des patients n'avait de signe clinique préalable d'infection avant la prescription d'étanercept. Les deux patients avaient cependant des risques infectieux du fait d'un état d'immunodépression (diabète sucré et syndrome myélodysplasique).
Les auteurs concluent qu'une surveillance plus étroite des patients chez qui on prescrit de l'étanercept doit être réalisée avec notamment initialement une radiographie de thorax, un test tuberculinique, une numération formule. En cas de diabète ou de syndrome myélodysplasique, l'étanercept doit être utilisé avec précaution. Dès la moindre infection, l'étanercept doit être arrêté et un traitement anti-infectieux agressif doit être mis en route.
> Phillips K, Husni ME, Karlson EW, Coblyn JS. Experience with etanercept in an academic medical center: are infection rates increased? Arthritis Rheum. 2002 Feb;47(1):17-21.
|
