L'analyse du liquide synovial : quelle valeur diagnostique à l'heure de l'EBM ? - Résultats d'une revue de la littérature.
Sous la direction de P. Dieppe, des auteurs anglais ont effectué une importante revue de la littérature concernant l'évaluation à visée diagnostique du liquide synovial dans les affections rhumatismales. L'interrogation électronique a porté entre 1980 et 2001. 6 556 publications ont été analysées, dont 200 sélectionnées car concernant plus particulièrement l'analyse de la valeur diagnostique du liquide synovial.
L'étude bactériologique ne peut être remise en question dans le cadre de toute suspicion d'arthrite septique avec, dans une étude, une sensibilité de 75 à 95% pour les infections articulaires non gonococciques (résultats après culture - les résultats de l'examen direct étant de 50 à 75%). La cellularité et la numération en théorie sont susceptibles de différencier un liquide inflammatoire d'un liquide mécanique. Pour autant, très peu d'études ont évalué ce type de résultat avec des données qui restent controversées. Cinq études de qualité ont évalué l'analyse du liquide synovial pour identification des microcristaux notamment d'urates et de pyrophosphate de calcium. Avec des résultats parfois discordants entre laboratoires, l'identification des cristaux d'urate est habituellement plus importante et plus décisive que celle des cristaux de pyrophosphate. Les auteurs abordent ensuite l'intérêt de divers dosages biochimiques, mais pour lesquels aucune réponse ne peut être apportée aujourd'hui (notamment pour de nouveaux marqueurs de type COMPT...). Les auteurs soulèvent l'intérêt d'une analyse cytopathologique spécialisée (identification des polynucléaires neutrophiles apoptotiques, des cellules mononucléaires cytophagocytaires et des mastocytes...).
Au total, la littérature ne documente réellement l'intérêt de l'analyse du liquide synovial que dans le contexte des monoarthrites, notamment pour le diagnostic positif d'arthrite microcristalline ou d'arthrite septique. La littérature retient par ailleurs l'analyse du liquide synovial pour le diagnostic de goutte en période d'intercrise. Pour le reste... d'indispensables études complémentaires apparaissent nécessaires.
> Swan A, Amer H, Dieppe P. The value of synovial fluid assays in the diagnosis of joint disease: a literature survey. Ann Rheum Dis. 2002 Jun;61(6):493-8. Review.
Face à une polyarthrite débutante, quels sont les examens de laboratoire et d'imagerie demandés par les rhumatologues français ?
Sous l'égide de la Société Française de Rhumatologie et sous la coordination de A. Saraux, 210 rhumatologues français avaient été sollicités pour répondre par questionnaire postal quant à leur demande d'examens biologiques et d'imagerie face à deux observations fictives de polyarthrite récente (une observation de polyarthrite rhumatoïde possible et une observation de polyarthrite rhumatoïde probable).
Au total, 119 réponses ont pu être exploitées : dans les deux observations, le diagnostic de PR apparaissait le plus probable pour 86 et 98% des rhumatologues. Dans la première observation, plus de 75% des rhumatologues demandent des radiographies des mains, recherchent un facteur rhumatoïde et des anticorps antinucléaires. Deux à trois rhumatologues sur quatre recommandent la réalisation de radiographies des pieds (50%) et de thorax (66%). Sur le plan biologique, la VS est demandée par 75% des rhumatologues et la CRP pour 67%. Moins d'un rhumatologue sur deux évalue la fonction rénale, recherche des anticorps antikératine (les autres déterminations comme par exemple les sérologies virales sont demandées dans moins de 25% des cas).
En ce qui concerne la 2ème observation où le diagnostic de PR apparaissait d'emblée plus probable, la demande d'examens complémentaires apparaît plus faible (notamment en ce qui concerne la radiographie de thorax, la radiographie du bassin et sacro-iliaques... le facteur rhumatoïde étant demandé dans 76% des cas vs 98% pour la 1ère observation, p=0,0001).
> Saraux A, Maillefert JF, Fautrel B et al. Laboratory and imaging studies used by French rheumatologists to determine the cause of recent onset polyarthritis without extra-articular manifestations. Ann Rheum Dis. 2002 Jul;61(7):626-9.
Définition et prise en charge de la PR débutante : quelle évolution entre 1997 et 2000 ?
Des auteurs autrichiens ont évalué par questionnaire la définition tout d'abord retenue par les rhumatologues de PR "débutante" puis l'importance du délai de prise en charge par rapport aux premières douleurs, le recours aux tests sérologiques et immunologiques, le nombre de visites initiales et le recours aux traitements de fond. Un premier questionnaire a été distribué lors du congrès EULAR en novembre 1997. Les auteurs ont obtenu 111 réponses (48% de rhumatologues européens - 8% seulement de rhumatologues libéraux). En août 2000, un 2ème questionnaire a été adressé à 85 de ces 111 rhumatologues (soit à ceux qui avaient laissé leur adresse...). 44 ont répondu au 2ème questionnaire (52%). Les auteurs effectuent une analyse comparative des 44 "paires" de questionnaires.
En ce qui concerne la définition entre 1997 et 2000, la notion de monoarthrite est plus fréquemment retenue (de 9 à 18%). Le délai maximum d'évolution des symptômes est à chaque fois, pour près de 2 rhumatologues/3, inférieur à 3 mois (il s'agit de rhumatologues qui voient en moyenne 20 PR débutantes par an, soit 10% des PR vues en consultation par ces médecins). Concernant le délai, aucune modification n'est constatée entre 1997 et 2000. Près d'un malade sur deux reste vu au-delà des 3 premiers mois d'évolution des symptômes. Sur le plan biologique, tous les rhumatologues demandent le facteur rhumatoïde. La demande d'anticorps antikératine passe de 18 à 25%. Ces rhumatologues recommandent volontiers une visite mensuelle au cours de cette période débutante. Pour le traitement, quelle que soit la période, près d'une fois sur deux le traitement de fond n'est initié que lorsque le malade répond aux critères de l'ACR. En l'absence de vérification des critères ACR, un traitement de fond était toutefois initié dans près de 28% des cas en 1997, passant à 37,2% des cas en 2000. En 1997, 10% ne débutaient un traitement de fond que devant l'apparition d'érosions radiologiques ; cette attitude n'est plus consignée en 2000. Les traitements de fond les plus utilisés sont le méthotrexate (MTX), puis la sulfasalazine (SLZ) et l'hydroxychloroquine. Entre 1997 et 2000, le MTX et la SLZ sont encore plus utilisés, alors que la fréquence d'utilisation des sels d'or diminue de 40%.
> Aletaha D, Eberl G, Nell VP et al. Practical progress in realisation of early diagnosis and treatment of patients with suspected rheumatoid arthritis: results from two matched questionnaires within three years. Ann Rheum Dis. 2002 Jul;61(7):630-4.
Corticothérapie : pour une standardisation des définitions.
Le recours à la corticothérapie, et notamment les posologies utilisées, reste très empirique. Ainsi, il n'existe pas à l'heure actuelle de réelle définition de ce que l'on appelle une corticothérapie à "faible dose" ou une corticothérapie à dose "élevée". Or, l'importance de la dose rend compte d'une efficacité variable en fonction notamment de la saturation des récepteurs cytosoliques et de l'obtention de mécanismes d'action génomiques à faible dose et non génomiques à dose plus élevée.
Une réunion de consensus sous l'égide de l'EULAR vient d'être publiée dont l'objectif était de proposer une uniformisation concernant les modalités d'utilisation de la corticothérapie en rhumatologie (intérêt dans le cadre des futurs essais cliniques mais aussi pour une meilleure définition dans le cadre de la pratique quotidienne notamment pour le traitement de la PR). La première question était : "quelle terminologie retenir ?". Les auteurs proposent de parler de glucocorticoïdes (terminologie notamment scientifiquement plus adaptée que lorsque l'on parle de stéroïdes ou de corticostéroïdes...).
La question n°2 était sur la description du schéma de prescription. Les auteurs recommandent de préciser le type de glucocorticoïde utilisé, la posologie, la voie d'administration et le rythme (heure des prises, nombre de prises, durée de traitement et dose cumulée). Ils recommandent d'utiliser encore la conversion en mg d'équivalent prednisone (pour les doses inférieures à 100 mg de prednisone… les effets non génomiques étant ensuite parfois très variables). La 3ème question concernait la définition à adopter en fonction de la dose. Les auteurs proposent de parler de corticothérapie à faible dose pour les posologies < 7,5 mg d'équivalent cortisone par jour - de corticothérapie à dose moyenne entre 7,5 et < 30 mg d'équivalent prednisone par jour - de corticothérapie à dose élevée entre 30 mg et < 100 mg d'équivalent prednisone par jour - de corticothérapie à dose très élevée au-delà de 100 mg d'équivalent prednisone par jour - de corticothérapie en bolus ou en assaut pour des doses > 250 mg d'équivalent prednisone par jour sur une ou plusieurs journées consécutives (habituellement < 5).
> Buttgereit F, da Silva JA, Boers M et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis. 2002 Aug;61(8):718-22.
A propos de l'établissement de critères pour le diagnostic de PR débutante.
Il s'agit d'un éditorial reprenant les résultats d'une conférence ayant réuni des experts internationaux sur le thème des critères à adopter dans le cadre de la PR débutante (réunion qui s'est tenue en 2001 à Vienne - Autriche). Les auteurs rappellent que les critères de l'ACR ont été établis dans un but de classification, et afin de favoriser le développement des études internationales cliniques. Ils reconnaissent que ces critères ne sont pas performants pour le diagnostic de la PR débutante. Les auteurs reprennent la notion plus pertinente de l'identification de polyarthrites débutantes avec l'objectif de différencier celles d'évolution transitoire versus chronique et surtout celles d'évolution potentiellement érosive versus non érosive.
En ce qui concerne l'évaluation pronostique des polyarthrites débutantes, un consensus se dégage sur le fait que le caractère érosif au début est le critère pronostique le plus important ; la présence d'un facteur rhumatoïde constituant le meilleur marqueur biologique prédictif du devenir érosif d'une polyarthrite (place secondaire de facteurs génétiques notamment les polymorphismes HLA ou de diverses cytokines ou protéines comme la mannose-binding lectine).
En ce qui concerne l'évaluation au début et l'aide à la décision quant à l'instauration d'un premier traitement de fond, divers éléments des discussions sont repris dont la proposition de T. Pincus qui retient 3 groupes : les rhumatismes inflammatoires séronégatifs et non érosifs au début pour lesquels l'objectif principal du traitement est un traitement symptomatique anti-inflammatoire ; les malades séropositifs mais non érosifs et dont l'objectif principal du traitement est la prévention des érosions ; les malades séropositifs et érosifs au début pour lesquels le traitement devra freiner voire stopper le développement des phénomènes érosifs. Les résultats de l'équipe hollandaise de Leiden sont évoqués. Les auteurs rappellent toutefois que ces résultats sont très dépendants de la prévalence de la positivité des tests et de la prévalence même de la maladie en fonction de la population donnée. L'utilisation n'en serait donc pas facile sur le plan international.
Cette réunion s'est achevée sur la nécessité de valider sur le plan international une proposition de critères probabilistes à l'image des critères dits de Leiden. Parallèlement, ils insistent sur la nécessité de développer des essais cliniques contrôlés, randomisés dans de tels groupes de malades avec polyarthrite débutante afin de tester l'efficacité des traitements notamment sur la prévention du devenir érosif de la maladie (et réalisation par ailleurs d'études médico-économiques).
> Huizinga TW, Machold KP, Breedveld FC et al. Criteria for early rheumatoid arthritis: from Bayes' law revisited to new thoughts on pathogenesis. Arthritis Rheum. 2002 May;46(5):1155-9. Review. No abstract available.
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