Polyarthrite rhumatoïde : en faveur de l'introduction précoce d'un traitement de fond.
On insiste depuis quelques années sur l'intérêt de l'introduction précoce d'un traitement de fond dans la PR, mais les études contrôlées sont peu fréquentes notamment celles analysant le bénéfice d'un traitement de fond versus un simple traitement symptomatique de type AINS. Cette étude anglaise a comparé de façon randomisée, contrôlée, en double aveugle avec placebo, l'effet de l'introduction précoce d'un traitement de fond de type salazopyrine en monothérapie versus traitement AINS (diclofénac). L'objectif principal est l'analyse de la prévention de la progression des signes radiologiques (indice de Sharp).
117 malades ont été randomisés dans cette étude d'une durée de 1 an. La médiane d'évolution des symptômes est de 5 mois. 62 ont reçu la sulfasalazine à raison de 1 g/jour les deux premières semaines puis à la dose de 2 g/j.
55 ont été traités par diclofénac à la dose de 100 mg/j. L'analyse est faite en intention de traitement et pour les malades completers (36% de completers à 1 an ayant reçu en moyenne pendant 21 semaines la sulfasalazine et 33 semaines le diclofénac).
Sur le plan radiologique, à 1 an, le nombre moyen de nouvelles érosions est significativement plus faible dans le groupe sulfasalazine versus diclofénac (2,0 vs 7,5, p=0,002). En ce qui concerne les completers, les chiffres sont de 2,3 vs 10,5 (p=0,018).
ITT = intention de traitement ; C = completers
Pour autant, il n'y a pas de différence majeure si on considère les scores de pincement, les scores d'érosions et le score total. Dans les deux groupes, on observe une diminution significative et parallèle concernant les critères cliniques. L'indice DAS diminue de façon à peu près identique dans les deux groupes à 2 semaines et 4 semaines. La diminution du DAS est plus importante dans le groupe sulfasalazine à 12 et 26 semaines (p=0,036 et 0,045). La fréquence des effets indésirables est de 75% dans le groupe sulfasalazine et de 65% dans le groupe diclofénac (principalement d'ordre digestif). RM.Flipo
> Choy EH, Scott DL, Kingsley GH et al. Treating rheumatoid arthritis early with disease modifying drugs reduces joint damage: a randomised double blind trial of sulphasalazine vs diclofenac sodium. Clin Exp Rheumatol. 2002 May-Jun;20(3):351-8.
Maladies périodiques et maladies de Behçet : une communauté étiopathogénique ?
La maladie périodique est une affection génétique autosomale récessive touchant particulièrement les populations du Bassin Méditerranéen : Juifs ashkénazes, Arméniens et Turcs. La maladie de Behçet (MB) s'est étendue en suivant l'ancienne route de la soie, à partir de l'Asie vers le Bassin Méditerranéen. La maladie de Behçet est particulièrement fréquente en Turquie (80 à 370 pour 100 000 habitants). Elle est aussi commune au Japon, en Corée, en Iran et en Arabie Saoudite. Des associations maladie périodique et MB ont été rapportées, suggérant un mécanisme étiopathogénique commun possible. Deux études ont retrouvé une prévalence particulièrement élevée chez des patients atteints de MB du gène MEFV de la maladie périodique à l'état hétérozygote (Livneh A, Aksentijevich I, Langevitz P et al. A single mutated MEFV allele in Israeli patients suffering from familial Mediterranean fever and Behcet's disease (FMF-BD). Eur J Hum Genet. 2001 Mar;9(3):191-6 ; Touitou I, Magne X, Molinari N et al. MEFV mutations in Behcet's disease. Hum Mutat. 2000 Sep;16(3):271-2.). Ben-Chetrit et coll. ont recherché la présence d'une MB chez 353 patients atteints de maladie périodique. Ils ont aussi recherché une mutation sur le gène MEFV de 53 patients atteints de MB. Aucun des 353 patients atteints de maladie périodique n'avait de MB. 16 des 53 patients ayant une MB étaient porteurs d'une mutation sur le gène MEFV de la maladie périodique, 2 d'entre eux étaient homozygotes et avaient des signes cliniques de maladie périodique. Aucun patient atteint de MB avec mutation hétérozygote du gène MEFV n'avait de symptôme clinique de maladie périodique. Les auteurs concluent que la MB et la maladie périodique sont deux entités différentes et qu'il n'y a pas de retentissement d'une maladie sur l'autre. E.Hachulla
> Ben-Chetrit E, Cohen R, Chajek-Shaul T. Familial mediterranean fever and Behcet's disease--are they associated? J Rheumatol. 2002 Mar;29(3):530-4.
Absence de corrélation asthénie et taux de TNF dans le lupus systémique.
La fatigue concerne de nombreux patients atteints de rhumatisme inflammatoire ou de lupus systémique. Omdal et coll. ont recherché le symptôme fatigue (Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The fatigue severity scale. Application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol. 1989 Oct;46(10):1121-3.) chez 57 patients lupiques : 45 patients se plaignaient de fatigue (79%). Aucune corrélation n'a été retrouvée avec le score de SLEDAI, la VS, le taux de TNFalpha, d'IL-2, d'IL-6, d'IL-10, de TGFbêta et d'interféron alpha. Aucune relation n'a été retrouvée ni en fonction de l'âge, du sexe, ou du traitement (bêtabloquants, corticoïdes, antipaludéens, azathioprine notamment). Aucune corrélation n'a été retrouvée avec les marqueurs immunologiques (anticorps antinucléaires, anti-DNA, anti-SSA ou SSB, anticorps anticardiolipine, antibêta2GP1). Les auteurs confirment la fréquence de la fatigue au cours du lupus systémique sans qu'il n'y ait de corrélation avec l'activité de la maladie ni avec les taux de cytokine notamment du TNF. Les facteurs psychologiques semblent intervenir pour expliquer ces états de fatigue. E.Hachulla
> Omdal R, Mellgren SI, Koldingsnes W, Jacobsen EA, Husby G. Fatigue in patients with systemic lupus erythematosus: lack of associations to serum cytokines, antiphospholipid antibodies, or other disease characteristics. J Rheumatol. 2002 Mar;29(3):482-6.
Atteinte cardiaque de la polymyosite : intérêt de l'examen IRM.
Les manifestations cardiaques de la polymyosite associent l'insuffisance cardiaque congestive, la péricardite, l'hypertension artérielle pulmonaire, le prolapsus de la valve mitrale, des anévrismes disséquants et certaines arythmies. Le mécanisme de cette atteinte cardiaque est multifactoriel : myocardite, fibrose focale, vascularite, proliférations intimales, sclérose de la média des vaisseaux. Certains patients ont un tableau de myocardite aiguë, d'autres des aspects de fibrose avec atteinte des petits vaisseaux du myocarde. Ohta et coll. rapportent le cas d'un homme de 58 ans hospitalisé pour insuffisance cardiaque congestive. Il s'y associait un tableau de déficit musculaire à prédominance proximale avec myolyse. Le cathétérisme cardiaque droit montrait une hypertension artérielle pulmonaire modérée. Quelques semaines plus tard apparaît une légère cardiomégalie et une dyspnée de classe II. Une IRM du myocarde avec injection de gadolinium révélait un hypersignal transmural de la partie latérale et postérieure de la paroi du ventricule gauche. L'EMG montrait un syndrome myogène, la biopsie un aspect de polymyosite. Sur l'échocardiographie, on retrouvait des signes de dilatation du ventricule gauche avec un aspect hypokinétique. Il n'y avait pas d'atteinte valvulaire. La fraction d'éjection était à 34%, le cathétérisme cardiaque était normal ainsi que la coronarographie. La biopsie endomyocardique du VG montrait des signes de fibrose, d'œdème avec infiltrats cellulaires. Le diagnostic de polymyosite avec atteinte cardiaque fit débuter une corticothérapie à la dose de 60 mg/j d'équivalent de prednisone associés ensuite à du méthotrexate. Le patient devait malheureusement se suicider quelques jours plus tard.
En conclusion, l'IRM myocardique avec injection de gadolinium constitue un bon examen pour le diagnostic de myocardite inflammatoire, particulièrement de la polymyosite, mais aussi de la sarcoïdose et des myocardites à éosinophiles. E.Hachulla
> Ohata S, Shimada T, Shimizu H, Murakami Y, Matsuno Y. Myocarditis associated with polymyositis diagnosed by gadolinium-DTPA enhanced magnetic resonance imaging. J Rheumatol. 2002 Apr;29(4):861-2. No abstract available.
Fractures avant la ménopause : un signe qui doit alerter.
Il est bien démontré que le risque de fracture par fragilité osseuse est particulièrement important chez les patients ayant un antécédent personnel de fracture survenue après la ménopause. Ceci a particulièrement été bien démontré pour les fractures du poignet mais également les fractures vertébrales. Peu de données sont disponibles quant à savoir si un antécédent fracturaire en préménopause implique une augmentation du risque après la ménopause.
Hosmer et coll. ont pu répondre à cette question par l'intermédiaire de l'étude SOF (Study of Osteoporotic Fractures). Le travail a porté sur 9 086 femmes âgées de plus de 65 ans avec une période de suivi de 12 ans. D'une façon générale, le fait d'avoir présenté une fracture en préménopause augmentait le risque fracturaire en post-ménopause de 33% (IC 95% = 1,14-1,56). L'augmentation du risque était surtout patente pour les fractures du poignet, de la cheville et du pied. En revanche, elle ne l'était pas pour les fractures de hanches.
En dernier lieu, il est intéressant de constater que l'ajustement de ces données pour les principaux facteurs susceptibles d'influencer le risque fracturaire, et notamment la densité minérale osseuse, n'avait pas d'effet significatif sur les résultats. B.Cortet
> Hosmer WD, Genant HK, Browner WS. Fractures before menopause: a red flag for physicians. Osteoporos Int. 2002;13(4):337-41.
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