Prévention de la perte osseuse post-ménopausique par la tibolone. Résultats d'une étude contrôlée contre THS.
La prévention de la perte osseuse post-ménopausique repose classiquement essentiellement sur la mise en oeuvre d'un traitement hormonal substitutif (THS). Celui-ci a fait la preuve de son intérêt dans cette indication. En revanche, on sait que l'efficacité à terme du THS dépend de la durée de prescription. Ainsi les études épidémiologiques indiquent que ce traitement nécessite pour être efficace pour prévenir les fractures par fragilité osseuse d'être prescrit au moins 7 ans voire plus. On sait par ailleurs qu'au-delà de ce délai il existe une augmentation discrète mais significative du risque de cancer du sein de l'ordre de 30 à 40%.
En conséquence, des alternatives osseuses au THS apparaissent souhaitables. La tibolone est une molécule stéroïdienne originale ayant une action pro-estrogénique mais également pro-androgénique ainsi que pro-progestative. En outre, ses effets endométriaux et sur le sein semblent minimes. Cette molécule apparaît donc prometteuse.
Roux et coll. ont évalué l'efficacité et la tolérance de la tibolone prescrite à différentes posologies (1,25 mg/j et 2,25 mg/j) comparativement à un THS prescrit per os (2 mg d'estradiol et 1 mg d'acétate de norethindrone) dans le cadre de la prévention de la perte osseuse post-ménopausique. Tous les traitements ont été à l'origine d'un gain osseux significatif. Celui-ci est de 1,9% ± 3,5 pour la posologie la plus faible de tibolone, de 3,6% ± 2,9 pour la posologie la plus élevée et de 10,8% ± 4,5 pour le THS. L'augmentation de la masse osseuse lombaire était significativement plus importante dans le groupe des femmes recevant le THS comparativement à celles sous tibolone. En revanche, la diminution des marqueurs du remodelage osseux était comparable dans les trois groupes. Des métrorragies ont été plus fréquemment constatées chez les patientes sous THS que chez celles sous tibolone : 33,8% versus 9,2% (1,25 mg/j) et 12% (2,5 mg/j).
Des études sont maintenant nécessaires afin d'évaluer l'efficacité de la tibolone pour prévenir l'apparition de fractures ostéoporotiques, notamment vertébrales.
Rédacteur : Bernard Cortet
> Roux C, Pelissier C, Fechtenbaum J, Loiseau-Peres S, Benhamou CL. Randomized, double-masked, 2-year comparison of tibolone with 17beta-estradiol and norethindrone acetate in preventing postmenopausal bone loss. Osteoporos Int. 2002 Mar;13(3):241-8.
Perte osseuse chez les transplantés hépatiques.
Les greffes d'organe ont permis d'autoriser une survie prolongée à des patients qui étaient auparavant condamnés à court terme. Cet indéniable progrès médical s'est cependant accompagné de l'apparition de pathologies d'origine multifactorielle. Certaines d'entre elles sont la conséquence de la pathologie ayant amené à la réalisation de la greffe, mais d'autres sont secondaires aux traitements prescrits et notamment aux immunosuppresseurs et aux corticoïdes. Parmi ces complications, l'ostéoporose occupe une place privilégiée.
Martinez Diaz-Guerra et coll ont évalué l'efficacité de différentes modalités thérapeutiques chez 69 patients ayant bénéficié d'une greffe hépatique. Ils ont notamment évalué l'efficacité de deux protocoles dont l'un était caractérisé par une interruption du traitement par corticoïde après 3 ans de traitement (N=41). L'autre groupe (N=28) comprenait les patients pour lesquels la corticothérapie était maintenue au moment de la 2ème évaluation osseuse. A l'issue du suivi (58 mois en moyenne), les auteurs ont constaté une augmentation de la densité minérale osseuse lombaire dans les deux groupes. Celle-ci était cependant plus importante chez les patients pour lesquels la corticothérapie avait pu être interrompue : 8,1% contre 3,2%. Parallèlement et de façon assez logique, à l'issue du suivi, il a été constaté que le Z-score était plus élevé dans le 1er groupe que dans le second (-0,44 vs -0,99).
Au total, ces données confirment que la corticothérapie constitue l'un des facteurs principaux de perte osseuse accélérée chez les patients greffés.
Rédacteur : Bernard Cortet
> Mart G, Gomez R, Jodar E, Loinaz C, Moreno E, Hawkins E. Long-term follow-up of bone mass after orthotopic liver transplantation: effect of steroid withdrawal from the immunosuppressive regimen. Osteoporos Int. 2002;13(2):147-50.
Diagnostic du syndrome du canal carpien par échographie.
L'intérêt de l'échographie en rhumatologie se précise ; échographie susceptible de contribuer à établir le diagnostic du syndrome de canal carpien. Pour autant, plusieurs critères ont été proposés dans cette pathologie fréquente d'où l'intérêt de ce travail réalisé par des chinois de Hong Kong ayant analysé 8 mesures échographiques dans le cadre d'une étude prospective, cas-témoins. Les sujets ont été inclus de façon consécutive : femmes ayant un syndrome du canal carpien primitif confirmé par électromyogramme. Les témoins sont des volontaires sains, appariés en âge et en sexe mais aussi en termes d'activités professionnelles. Huit mesures échographiques ont été réalisées par un même examinateur en aveugle de la symptomatologie clinique (échographe de 13-5 MHZ - examen des deux mains). 35 sujets ont été retenus dans chaque groupe, âgés en moyenne de 44 ans.
Le meilleur critère apparaît être l'augmentation de la superficie de section du nerf médian et ce notamment à l'entrée, au milieu et à la sortie du canal carpien. Les auteurs ont calculé (versus EMG) avec un cut-off > 0,098 cm2 pour le nerf médian à l'entrée du canal carpien, une sensibilité de l'échographie de 89% pour une spécificité de 83% et une valeur prédictive positive de 84%.
Les résultats sont un tout petit peu moins bons à la sortie du tunnel carpien, soit respectivement de 80%, 51% et 64%.
Rédacteur : René-Marc Flipo
> Wong SM, Griffith JF, Hui AC et al. Discriminatory sonographic criteria for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Arthritis Rheum. 2002 Jul;46(7):1914-21.
Etiologie des douleurs musculaires dans le syndrome de Sjögren primitif.
Des douleurs musculaires sont observées chez environ un tiers des patients atteints de syndrome de Sjögren primitif (SS). Lindvall et coll. ont étudié 48 patients atteints de SS répondant aux critères européens modifiés. 36 ont bénéficié d'une biopsie musculaire. 44% des patients souffraient de douleur musculaire, 27% remplissaient les critères de l'ARA de fibromyalgie, alors que 17% avaient des myalgies d'une autre origine. Les signes inflammatoires sur la biopsie musculaire ont été retrouvés 26 fois/36 (72%). Cinq patients (14%) avaient des signes cliniques et histologiques de polymyosite. Sur 8 biopsies étaient retrouvés des signes de myosite à inclusion, alors qu'aucun des patients n'avait de symptôme évocateur. Les auteurs concluent que les symptômes musculaires sont extrêmement fréquents dans le syndrome de Sjögren particulièrement la fibromyalgie.
Rédacteur : Eric Hachulla
> Lindvall B, Bengtsson A, Ernerudh J, Eriksson P. Subclinical myositis is common in primary Sjogren's syndrome and is not related to muscle pain. J Rheumatol. 2002 Apr;29(4):717-25.
Oeil sec, bouche sèche : un sous-groupe de syndrome sec sans Sjögren.
Certains patients se présentent avec un syndrome sec oculaire et buccal évoquant un syndrome de Sjögren (SS) mais ne répondant pas aux critères actuels de classification. Il est particulièrement difficile de classer ces patients, certains parlent de syndrome sec non spécifique ou de SS non spécifique, d'autres auteurs d'atrophie exocrine liée à l'âge. Parmi une cohorte de 221 patients souffrant de syndrome sec, Price et coll. ont identifié 34 patients ne répondant pas aux critères classiques de SS. Dans cette cohorte, trois avaient un focus-score = 1, aucun n'avait d'anti-SSA ou d'anti-SSB. Comparativement à une population Sjögren contrôle, il n'y avait pas de différence d'âge, pas plus d'atrophie retrouvée sur les glandes salivaires. 19% d'entre eux avaient des anticorps antinucléaires, ce qui était supérieur à une population contrôle. Les auteurs proposent de dénommer ce syndrome DEMS (dry eyes and mouth syndrome). Il n'apparaît pas évident que ce syndrome soit lié à l'âge ou à une atrophie des glandes salivaires, ni que ce soit une forme clinique de SS. La plupart des patients avaient une présentation fibromyalgique et/ou de syndrome fatigue chronique.
Rédacteur : Eric Hachulla
> Price EJ, Venables PJ. Dry eyes and mouth syndrome--a subgroup of patients presenting with sicca symptoms. Rheumatology (Oxford). 2002 Apr;41(4):416-22.
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