Mucoviscidose : une carence en vitamine D ?
Les progrès thérapeutiques dans différents domaines ont permis aux patients atteints de mucoviscidose de survivre à l'âge adulte. Cette survie est obtenue au prix d'un certain nombre de complications potentielles. Parmi celles-ci la déminéralisation osseuse occupe une place privilégiée. Celle-ci est complexe et relève de nombreux facteurs. Afin d'essayer de mieux préciser l'importance respective de chacun d'eux, Aris et coll. ont étudié une cohorte de 50 patients atteints de mucoviscidose et ont comparé leurs résultats à ceux obtenus chez 53 témoins appariés en âge et en sexe. Les patients avaient globalement une diminution de leur masse osseuse puisque celle-ci n'était normale que chez 3 d'entre eux. Il a également été constaté une augmentation des marqueurs de la résorption osseuse, mais également de certains de ceux explorant la formation osseuse. Notamment les taux de phosphatase alcaline osseuse étaient beaucoup plus élevés chez les sujets atteints que chez les témoins. Cette élévation du remodelage osseux est notamment la conséquence d'une diminution du taux de vitamine D sérique à l'origine d'une augmentation des concentrations de l'hormone parathyroïdienne.
Ces différents éléments plaident donc en faveur du rôle de la carence en vitamine D dans le cadre de la déminéralisation osseuse chez les sujets atteints de mucoviscidose et suggèrent donc l'intérêt d'un traitement vitaminocalcique dans ces circonstances.
Rédacteur : Bernard Cortet
> Aris RM, Ontjes DA, Buell HE et al. Abnormal bone turnover in cystic fibrosis adults. Osteoporos Int. 2002;13(2):151-7.
Incidence des fractures vertébrales : résultats de l'étude Rotterdam.
Nous disposons de plusieurs études épidémiologiques faisant état de la prévalence des fractures vertébrales chez la femme. Des données moins nombreuses sont également disponibles chez l'homme. En revanche, très peu d'études sont disponibles concernant l'incidence des fractures vertébrales.
Van der Klift et coll. ont étudié une cohorte de 3 469 hommes et femmes, avec un suivi moyen de 6,3 ans. Les auteurs ont ainsi pu constater qu'il existait une augmentation très importante de l'incidence fracturaire avec l'âge. Le taux était en effet de 7,8 pour 1 000 personnes/année entre 55 et 65 ans, contre 19,6 pour 1 000 personnes/année au-delà de 75 ans chez la femme. Dans ces deux mêmes tranches d'âge, on constatait chez les hommes les taux suivants : 5,2 pour 1 000 personnes/année et 9,3 pour 1 000 personnes/année. Les auteurs ont pu également démontrer comme d'autres antérieurement, que l'incidence était d'autant plus élevée qu'il existait une fracture prévalente. Cette étude a également pu confirmer le fait que l'incidence était d'autant plus élevée que la densité minérale osseuse était basse. En conclusion, cette étude est en faveur d'une augmentation de l'incidence fracturaire vertébrale avec l'âge. Ceci vaut dans la population féminine mais également masculine. A âge égal, l'incidence est plus élevée chez les femmes que chez les hommes, mais de façon somme toute assez modeste (Ratio = 1,5 femmes pour 1 homme).
Rédacteur : Bernard Cortet
> Van der Klift M, De Laet CE, McCloskey EV et al. The incidence of vertebral fractures in men and women: the Rotterdam Study. J Bone Miner Res. 2002 Jun;17(6):1051-6.
QUID de la prise en charge des affections rhumatologiques "communes" (lombalgies et gonarthrose) par un médecin non spécialiste, un spécialiste ou les deux ?
Tel est le titre de l'éditorial de Solomon Th. et Katz J. (Generalist, specialist, or both? J Rheumatol. 2002 Jul;29(7):1345-7. No abstract available.) qui rappellent la réalisation d'une dizaine d'études ayant analysé de façon comparative la prise en charge d'affections rhumatologiques non inflammatoires par un spécialiste et notamment le rhumatologue, comparativement au médecin généraliste voire à d'autres spécialistes comme un chirurgien-orthopédiste, un interniste ou un chiropracteur. Il existe une très grande diversité dans ces travaux et aucune conclusion formelle n'a pu pour le moment être établie (alors que dans la polyarthrite rhumatoïde la prise en charge spécialisée rhumatologique a été démontrée comme bénéfique).
Cet éditorial introduit l'étude de J. Anderson et coll. qui ont analysé le coût et l'efficacité de la prise en charge de deux pathologies rhumatologiques communes à partir de 398 sujets examinés entre 1993 et 1995, et pour lesquels les auteurs disposaient d'au moins 6 mois de suivi. La lombalgie et la gonarthrose ont été retenues comme pathologies fréquentes et "peu" spécialisées (149 souffrant de lombalgies, 162 de gonarthrose et 87 sujets des deux pathologies). L'évaluation clinique s'est faite par questionnaire (et notamment le volet physique du questionnaire SF-36). 35% des sujets ont été pris en charge exclusivement par un médecin non spécialiste (médecin généraliste...), 49% ont eu une prise en charge combinée non spécialiste et spécialiste, les 12% derniers ayant été pris en charge par uniquement un spécialiste (rhumatologues : 35% ; neurologues : 37% ; chirurgiens-orthopédistes : 28%).
Au début, les groupes sont globalement comparables, à l'exception d'une plus grande sévérité de la pathologie rhumatologique en cas de prise en charge spécialisée. Les résultats sont présentés avec un suivi moyen de 12,6 à 14,8 mois et après ajustement selon la sévérité initiale.
Les sujets ayant fait l'objet d'un suivi exclusivement non spécialisé sont significativement plus âgés, avec un niveau d'éducation inférieur. Ils souffrent en général d'une pathologie unique et de sévérité moindre. En termes de coût, les malades ayant fait l'objet d'un suivi combiné médecin généraliste et spécialiste ont un coût moyen annuel significativement plus élevé, et ceci en raison d'un nombre plus grand de consultations, de prescriptions thérapeutiques médicamenteuses et prescriptions de radiographies. La différence financière résulte essentiellement des prix des consultations. En termes d'efficacité, celle-ci est en moyenne de 1,7 unités pour les sujets traités par un non spécialiste exclusivement versus 3,6 pour ceux pris en charge électivement par un spécialiste et 0,4 pour ceux ayant fait l'objet d'une prise en charge combinée (p=0,043).
Au total, le rapport coût/efficacité apparaît favorable à la prise en charge réalisée exclusivement par un médecin spécialiste.
Rédacteur : René-Marc Flipo
> Anderson JJ, Ruwe M, Miller DR et al. Relative costs and effectiveness of specialist and general internist ambulatory care for patients with 2 chronic musculoskeletal conditions. J Rheumatol. 2002 Jul;29(7):1488-95.
Absence d'intérêt du méthotrexate en première intention dans la maladie de Horton.
L'incidence annuelle de la maladie de Horton (MH) aux Etats-Unis est de l'ordre de 2,5 pour 100 000 habitants. Si l'on ne considère que les sujets de plus de 50 ans, cette incidence est de 18 pour 100 000 habitants. La maladie est environ deux fois plus fréquente chez la femme. Sa prévalence après 50 ans est aux Etats-Unis de l'ordre de 223 pour 100 000 habitants. La corticothérapie constitue le traitement de référence de la maladie, la durée de traitement varie de 1 à 5 ans. Lors de la diminution du traitement, des rechutes sont fréquemment observées (27 à 62% des cas). Afin de déterminer si le méthotrexate (MTX) prescrit en première intention permet une épargne cortisonique et limite les complications liées à la maladie, Hoffman et coll. ont mené une étude randomisée, multicentrique, en double aveugle en proposant le schéma thérapeutique suivant : traitement initial de la maladie 1 mg/kg/j sans dépasser 60 mg + soit 0,15 mg/kg/s de MTX (en augmentant à 0,25 mg/kg/s jusqu'à une dose maximale de 15 mg), ou un placebo. 98 patients ont été inclus dans l'étude. Il ressort de ce travail que le MTX ne diminue pas significativement la réascension de la VS après une phase de rémission, la morbidité liée à la MH, la dose cumulée de corticoïdes ou la toxicité liée au traitement. Les auteurs signalent tout au plus un plus faible nombre de rechutes sous la forme de pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) isolée dans le groupe MTX (1 versus 5, p=0,05).
Cette étude ne démontre pas l'intérêt du MTX en première intention dans la MH.
Rédacteur : Eric Hachulla
> Hoffman GS, Cid MC, Hellmann DB et al. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of adjuvant methotrexate treatment for giant cell arteritis. Arthritis Rheum. 2002 May;46(5):1309-18.
Statines et risque fracturaire.
Les inhibiteurs de l'HMG CoA reductase stimulent la formation osseuse in vitro et augmentent l'expression du gène BMP-2 (bone morphogenic protein-2). Pasco et coll. ont réalisé une étude chez 1 375 femmes (573 avaient des antécédents de fracture, 802 n'en avaient pas). Toutes les femmes étaient issues de la même communauté australienne, l'âge allait de 50 à 80 ans. Le suivi était de deux ans. Après ajustement pour les autres facteurs de risque de fracture et d'ostéoporose, il ressort que dans le groupe utilisant des statines il y avait une diminution significative de l'incidence des fractures (OR = 0,40 ; IC 95% = 0,23-0,81). Les consommateurs de statines avaient une densité minérale osseuse > de 3% au niveau du col fémoral, il y avait une tendance dans le même sens au niveau rachidien.
Les auteurs concluent qu'il existe une réduction de 60% du risque de fracture chez les patients prenant des statines, l'importance de cette réduction est supérieure à ce que voudrait l'augmentation de la densité minérale osseuse.
Rédacteur : Eric Hachulla
> Pasco JA, Kotowicz MA, Henry MJ et al. Statin use, bone mineral density, and fracture risk: Geelong Osteoporosis Study. Arch Intern Med. 2002 Mar 11;162(5):537-40.
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