PPR et maladie de Horton.
Salvarani et coll. viennent de rédiger une importante mise au point concernant la PPR et la maladie de Horton (MH) dans l'un des derniers numéros du New England Journal of Medicine. Ils abordent tout d'abord les principales caractéristiques épidémiologiques de ces deux affections ; maladies non exceptionnelles notamment la PPR dont l'incidence avait été calculée à 17,8 cas/100 000 habitants de plus de 50 ans dans l'un des comtés du Minnesota. Concernant les critères diagnostiques de la PPR, ces auteurs reprennent la classification de Chuang (1982) et celles de Healey (1984) ; classifications qui n'ont pas toutefois été validées alors que celle de l'ACR (1990) pour la MH n'a été proposée que pour classer les malades notamment dans l'optique d'essais cliniques.
Pour les auteurs, l'indication d'une biopsie d'artère temporale demeure en cas de suspicion de MH. Ceci veut dire qu'ils ne recommandent pas de BAT face à un tableau de PPR en l'absence de signe clinique céphalique.
En ce qui concerne la pathogénie, les auteurs évoquent l'existence d'une affection polygénique avec rôle associé de facteurs environnementaux. Ils discutent ainsi de divers agents infectieux comme Mycoplasma et Chlamydia pneumoniae et le Parvovirus B19.
Sur le plan anatomopathologique, ils rappellent que dans la PPR les lésions de synovite sont habituellement modérées avec un infiltrat peu important surtout de lymphocytes T4.
Sur le plan clinique, les auteurs mentionnent la possibilité de formes œdémateuses et surtout de signes articulaires périphériques dans près de 1 cas/2 de PPR.
Sur le plan biologique, 7 à 20% des PPR et MH s'accompagnent d'une VS normale (c'est-à-dire notamment < 20 mm à la 1ère heure). Ils considèrent la CRP comme un marqueur plus utile. Aucune mention n'est faite quant à la présence possible d'anticorps antiphospholipides...
Pour l'imagerie médicale, ils mentionnent les résultats récents concernant l'évaluation échographique et IRM des épaules. Les auteurs signalent qu'en cas de PPR, il existe quasi constamment une bursite sous-acromiale et sous-deltoïdienne (les synovites et ténosynovites étant moins fréquentes notamment par rapport à la polyarthrite rhumatoïde).
Le chapitre thérapeutique reprend bien évidemment l'intérêt de la corticothérapie entre 10 et 20 mg d'équivalent prednisone par jour pour les PPR. L'effet épargneur cortisonique du méthotrexate est signalé comme controversé. L'intérêt des anti-TNFalpha est soulevé à partir d'une très récente expérience à propose de 4 observations.
Les auteurs concluent en signalant notamment que l'établissement de nouveaux critères diagnostiques de la PPR devrait prendre en compte la CRP et les données probablement échographiques ou IRM des épaules.
Rédacteur : René-Marc Flipo
> Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. N Engl J Med. 2002 Jul 25;347(4):261-71. Review. No abstract available.
Caractéristiques cliniques de l'arthrite sarcoïdosique.
L'atteinte articulaire est observée dans 15 à 25% des cas de sarcoïdose. Visser et coll. ont établi des critères de présentation initiale des arthrites de la sarcoïdose à partir d'une cohorte de 579 patients vus pour une arthrite récente. Il y avait 55 patients atteints de sarcoïdose et 524 patients atteints d'un autre rhumatisme inflammatoire.
| Présentation clinique |
Arthrite sarcoïdosique (n=55) |
Autres arthrites (n=524) |
Sensibilité(%) |
Spécificité(%) |
VPP(%) |
VPN(%) |
| Bi-arthrite de chevilles |
52 |
43 |
95 |
92 |
35 |
99,7 |
| Bi-arthrite de chevilles + symptômes < 2 mois |
52 |
15 |
95 |
97 |
61 |
99,7 |
| Bi-arthrite de cheville + symptômes < 2 mois + âge < 40 ans |
47 |
6 |
85 |
99 |
78 |
99,3 |
| > 3 des 4 critères* |
51 |
7 |
93 |
99 |
75 |
99,7 |
* Les 4 critères sont : bi-arthrite de chevilles, symptômes évoluant depuis moins de 2 mois, âge < 40 ans, érythème noueux.
Rédacteur : Eric Hachulla
> Visser H, Vos K, Zanelli E et al. Sarcoid arthritis: clinical characteristics, diagnostic aspects, and risk factors. Ann Rheum Dis. 2002 Jun;61(6):499-504.
De fortes doses de pravastatine inhibent l'amyloïdogenèse chez la souris.
La pravastatine est un hypocholestérolémiant possédant des propriétés anti-inflammatoires. L'efficacité de ce médicament dans l'athérosclérose (effet préventif et effet sur la régression sur la plaque d'athérome) pourrait être liée en partie à ces effets anti-inflammatoires, réduisant les taux de certaines protéines inflammatoires comme la CRP et la protéine SAA. La protéine SAA participe aux dépôts amyloïdes des maladies inflammatoires ou infectieuses chroniques. Shtrasburg et coll. ont testé l'efficacité de la pravastatine sur un modèle animal murin d'amylose induite par l'amyloid enhancing factor. Les souris recevaient de la pravastatine en intrapéritonéal à des posologies variables correspondant à des doses chez l'homme compte tenu du métabolisme chez la souris, allant de 0,5 mg/kg à 12,5 mg/kg. Les dépôts amyloïdes retrouvés chez la souris sous pravastatine étaient moins abondants que ceux observés dans la population contrôle non traitée. Cet effet bénéfique n'était significatif que dans le groupe d'animaux recevant de fortes doses de pravastatine. D'autres études seront nécessaires afin de préciser si les statines interviennent directement dans l'amyloïdogenèse.
Rédacteur : Eric Hachulla
> Shtrasburg S, Pras M, Lidar M, Livneh A. Extremely high dose pravastatin may suppress amyloidogenesis in a mouse model. Ann Rheum Dis. 2002 Jun;61(6):572. No abstract available.
Ostéoporose cortisonique : les bisphosphonates sont les plus efficaces.
L'ostéoporose cortisonique est la première cause d'ostéoporose secondaire. Les rhumatologues sont particulièrement concernés par cette pathologie, en ce sens que ce sont eux qui ont la charge de prendre en charge l'ostéoporose d'une part. D'autre part, les pathologies amenant à prescrire un traitement par corticoïde sont essentiellement représentées par des pathologies rhumatologiques.
Depuis plusieurs années, différentes études ont évalué rigoureusement l'efficacité thérapeutique de diverses drogues anti-ostéoporotiques. Le travail de Amin et coll. avait pour but de faire le point quant à l'efficacité respective des différentes molécules à notre disposition, à savoir la vitamine D, la calcitonine, les sels de fluor ainsi que les bisphosphonates. Les études sélectionnées comprenaient les essais thérapeutiques pour lesquels la durée du traitement était d'au moins 6 mois. Le critère principal d'évaluation de l'efficacité a reposé sur l'évaluation de la densité minérale osseuse (DMO) au rachis lombaire. 45 essais ont été retenus correspondant à 49 modalités thérapeutiques. En effet, dans quelques études il y avait plus de 2 bras. L'efficacité thérapeutique a été évaluée en prenant en compte l'importance de l'effet de la molécule ("size effect"). A titre d'exemple, lorsqu'il n'y a pas de différence observée par rapport au groupe placebo, on considère que l'efficacité est nulle. Si la taille de l'effet est de 0,2, on peut admettre que l'efficacité est modeste, à 0,5 elle est modérée, et enfin à 0,8 ou au-delà on peut considérer qu'il y a une différence cliniquement pertinente par rapport à ce qui est observé dans le groupe contrôle. Parmi les différentes molécules évaluées, les bisphosphonates se sont avérés les plus efficaces, puisque l'importance de l'effet est de 1,03. Après exclusion des bisphosphonates nitrogénés (pamidronate, alendronate et isedronate), les résultats étaient identiques. L'efficacité des bisphosphonates était supérieure lorsqu'ils étaient associés à la prise de vitamine (importance de l'effet : 1,31). La vitamine D et la calcitonine avaient une efficacité significative mais plus modeste comparativement à l'absence de toute thérapeutique ou un traitement par calcium seul (importance respective de l'effet : 0,46 et 0,51). Bien que les sels de fluor se soient avérés efficaces, il était difficile de conclure compte tenu du faible nombre d'essais thérapeutiques qui leur ont été consacrés (n=5).
Cette méta-analyse semble donc confirmer l'impression clinique, à savoir qu'en matière d'ostéoporose cortisonique se sont les bisphosphonates qui s'avèrent être les plus efficaces. Ces résultats bien qu'intéressants doivent être nuancés compte tenu du critère principal de jugement utilisé. En effet, en matière d'ostéoporose cortisonique, comme d'une façon générale dans le cadre de la prise en charge de l'ostéoporose, l'élément le plus important concerne l'efficacité de la molécule sur la diminution du risque fracturaire. Si l'objectif de cette méta-analyse n'était pas de répondre à cette dernière question qui apparaît cependant pertinente, il faut cependant signaler que dans ce cas les données sont très limitées. Néanmoins, une tendance significative semble se dégager tant pour l'alendronate que pour le risedronate.
Rédacteur : Bernard Cortet
> Amin S, Lavalley MP, Simms RW, Felson DT. The comparative efficacy of drug therapies used for the management of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-regression. J Bone Miner Res. 2002 Aug;17(8):1512-26.
Analyse de la microarchitecture osseuse par microtomodensitométrie quantitative.
L'étude de la microarchitecture osseuse apparaît de plus en plus un enjeu déterminant à la fois dans le cadre de l'évaluation du risque fracturaire mais également pour essayer de mieux comprendre l'efficacité de certaines molécules et notamment des bisphosphonates.
L'évaluation de la microarchitecture osseuse nécessite idéalement la réalisation d'une analyse tridimensionnelle sur les prélèvements osseux. Ce type d'analyse est cependant longue est couteuse. Différentes méthodes qui pourraient constituer de véritables biopsies atraumatiques sont donc actuellement en cours de développement. Parmi celles-ci, la microtomodensitométrie quantitative à l'aide du Synchrotron apparaît prometteuse. Nuzzo et coll. ont ainsi évalué par cette méthode la microarchitecture osseuse mesurée sur 32 biopsies iliaques prélevées chez 14 patients ayant une ostéoporose avant et 1 an après traitement par étidronate. En outre, une évaluation à 2 ans a également été menée pour 4 malades. L'analyse a consisté en la mesure des paramètres microarchitecturaux habituels d'une part, mais également la prise en compte du degré de minéralisation. Parallèlement, une analyse bidimensionnelle histomorphométrique conventionnelle a également été effectuée.
Il n'a pas été observé de modification des paramètres structuraux mesurés tant en histomorphométrie qu'en analyse tridimensionnelle. En revanche, une tendance a été observée dans le groupe traité après 1 an de traitement tant en secteur cortical que trabéculaire en ce qui concerne le degré de minéralisation. Enfin, il a été observé une corrélation significative entre les mesures effectuées en analyse bidimensionnelle et tridimensionnelle pour tous les paramètres mesurés en dehors de l'épaisseur des travées osseuses.
En conclusion, ce travail suggère d'une part qu'une analyse tridimensionnelle atraumatique est susceptible de fournir des renseignements pertinents tant en ce qui concerne la microarchitecture osseuse que le degré de minéralisation. En outre, elle indique que l'étidronate ne semble pas avoir d'effet particulier sur la microarchitecture osseuse.
Rédacteur : Bernard Cortet
> Nuzzo S, Lafage-Proust MH, Martin-Badosa E et al. Synchrotron radiation microtomography allows the analysis of three-dimensional microarchitecture and degree of mineralization of human iliac crest biopsy specimens: effects of etidronate treatment. J Bone Miner Res. 2002 Aug;17(8):1372-82.
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