Densitométrie périphérique ou centrale ?
La densitométrie osseuse par absorption métrique biphotonique à rayons X (DXA) a fait la preuve de son intérêt pour évaluer le risque fracturaire. Il a notamment été bien démontré que la diminution de la densité minérale osseuse (DMO) en un site est prédictive de l'apparition d'une fracture en ce site mais également en d'autres sites. L'intérêt de l'examen est tel que nous disposons depuis maintenant plusieurs années d'une définition opérationnelle de l'ostéoporose fondée sur le résultat de cet examen exprimé en termes de T-score. Cependant, il n'est pas fait allusion dans cette définition de l'ostéoporose au site de mesure de la DMO, ce qui apparaît comme un élément fondamental. En d'autres termes, y a-t-il un intérêt à utiliser les techniques périphériques et quelle est leur place respective par rapport à la densitométrie conventionnelle. L'intérêt principal des appareils permettant une mesure périphérique réside dans leur coût (moindre par rapport à une mesure axiale). Ce type d'appareil pourrait donc être utile dans le cadre d'une stratégie de dépistage. Plusieurs problèmes se posent cependant avec ces méthodes. En effet, la corrélation entre les mesures réalisées en un site périphérique et central sont habituellement relativement faibles. De même, plusieurs inconnues demeurent en ce qui concerne l'interprétation des résultats en un site périphérique. La question conséquente est donc de savoir quelle technique est la plus à même d'identifier les patients à risque de fracture. De même, est-il légitime d'avoir la même attitude thérapeutique en fonction de la nature de la technique utilisée (centrale ou périphérique) ? La méthode la plus pertinente afin d'apprécier l'intérêt d'une technique repose sur l'évaluation sur le risque relatif de fractures en fonction de l'importance de la baisse de la DMO. Il apparaît maintenant bien démontré que la mesure de la DMO à la hanche permet de mieux appréhender le risque fracturaire en ce site, comparativement aux mesures périphériques. Néanmoins, de telles conclusions ne peuvent être portées en ce qui concerne les autres fractures ostéoporotiques. Les données en notre possession suggèrent que le seuil utilisé en termes de T-score ne doit pas être le même en axial et en périphérique. Celui-ci doit être fixé de façon à obtenir une proportion de patients ostéoporotiques de l'ordre de 30% (ce qui correspond aux données épidémiologiques fracturaires). En procédant de la sorte, les seuils utilisés pour les techniques périphériques doivent être moins stricts que ceux utilisés pour les méthodes axiales. Sous couvert de ces réserves, les mesures périphériques (y compris les mesures ultrasonores osseuses) pourraient être utiles dans le cadre du dépistage de l'ostéoporose.
Rédacteur : Bernard Cortet
> Blake GM, Fogelman I. Peripheral or central densitometry: does it matter which technique we use? J Clin Densitom. 2001 Summer;4(2):83-96. Review.
Etoricoxib : nouveau coxib efficace dans l'arthrose - Résultats d'une importante étude multicentrique internationale de phase III.
L'étoricoxib est un nouveau coxib dont la structure n'est apparentée ni à celle du célécoxib ni à celle du rofécoxib. Sa sélectivité in vitro et ex vivo est supérieure aux deux coxibs déjà sur le marché. Il s'agit d'une importante étude contrôlée, randomisée, réalisée en double aveugle contre placebo et comparateur actif (naproxène).
Les malades se plaignent d'une coxarthrose (21,8% des cas) ou d'une gonarthrose (75,2% des cas). Des 677 sujets screenés, 501 ont été randomisés soit 224 traités par étoricoxib à la dose quotidienne de 60 mg, 221 par naproxène à la dose de 500 mg x 2 par jour et 56 par placebo. Les résultats publiés sont ceux de la première phase d'une durée de 12 semaines. Les critères principaux sont l'indice WOMAC pour la douleur et la fonction et l'opinion globale du patient sur l'activité de la maladie (EVA - 100 mm). Les groupes sont comparables à l'entrée avec des sujets âgés en moyenne de 63 ans. 78% ont achevé l'étude de 12 semaines. Les résultats sont en faveur d'une efficacité comparable entre étoricoxib et naproxène ; efficacité significativement supérieure au placebo et ce sur tous les critères analysés (nombre d'arrêts pour inefficacité : 10,7% dans le groupe placebo, 3,1% dans le groupe étoricoxib et 3,2% dans le groupe naproxène - p < 0,028).
En termes de tolérance, les arrêts pour effets indésirables sont moins nombreux dans le groupe étoricoxib. La fréquence des effets indésirables et digestifs est comparable entre le groupe placebo (19,6%) et le groupe étoricoxib (20,1%) alors qu'elle est supérieure dans le groupe naproxène (33%). Cinq cas de perforations ou ulcères ou saignements ont été répertoriés chez des malades, tous traités par naproxène. Il n'y a pas de différence significative en ce qui concerne la fréquence des œdèmes, de l'hypertension et aucun accident thromboembolique n'a été signalé, et ce quel que soit le groupe.
Rédacteur : René-Marc Flipo
> Leung AT, Malmstrom K, Gallacher AE et al. Efficacy and tolerability profile of etoricoxib in patients with osteoarthritis: A randomized, double-blind, placebo and active-comparator controlled 12-week efficacy trial. Curr Med Res Opin. 2002;18(2):49-58.
Traitement du syndrome hyperéosinophilique idiopathique.
Le syndrome hyperéosinophilique idiopathique (HES) se définit par une éosinophilie persistante supérieure à 1500 éléments/mm3 depuis plus de 6 mois, sans cause retrouvée, associée à une atteinte viscérale systémique. Ce syndrome touche plus souvent l'homme de 20 à 50 ans, il n'y a pas d'anomalie chromosomique associée ni de monoclonalité T. La prednisone, l'hydro-carbamide et l'interféron alpha sont les trois alternatives thérapeutiques habituelles. Récemment, l'imatinib mésilate (un inhibiteur de BCR-ABL) s'est avéré efficace dans les leucémies myéloïdes chroniques. Sur ce rationnel, Gleich et coll. ont évalué l'imatinib mésilate chez 5 patients atteints de HES parfois après échec du traitement conventionnel. Quatre des 5 patients étaient répondeurs, le non répondeur était une femme qui avait des concentrations très élevées d'interleukine-5. Les auteurs concluent que l'imatinib mésilate constitue une alternative thérapeutique dans le traitement du syndrome hyperéosinophilique idiopathique en l'absence d'élévation de l'IL-5.
Rédacteur : Eric Hachulla
> Gleich GJ, Leiferman KM, Pardanani A et al. Treatment of hypereosinophilic syndrome with imatinib mesilate. Lancet. 2002 May 4;359(9317):1577-8.
La langue est une localisation inhabituelle du phénomène de Raynaud.
Un phénomène de Raynaud de la langue peut être observé au cours des connectivites. Au cours des crises, on observe une dysarthrie, des paresthésies temporaires, parfois des ulcérations linguales. Il peut s'y associer un spasme de la langue. Le diagnostic, en dehors de la crise, repose sur un interrogatoire minutieux, l'idéal est bien sûr de pouvoir observer la langue en crise aiguë. Le traitement est identique au phénomène de Raynaud des doigts, la nifédipine peut être efficace. La corticothérapie s'est avérée intéressante dans une forme associée à un lupus.
Rédacteur : Eric Hachulla
> Bridges MJ, Kelly CA. Raynaud's phenomenon affecting the tongue of a patient with scleroderma. Ann Rheum Dis. 2002 May;61(5):472. No abstract available.
Maladie de Still de l'adulte : l'étanercept, un espoir thérapeutique.
La maladie de Still de l'adulte est un rhumatisme inflammatoire avec manifestations systémiques qui peut débuter dans l'enfance et se poursuivre à l'âge adulte ou débuter à l'âge adulte. Le tableau clinique associe habituellement une forte fièvre, un rash cutané, une pharyngite et une atteinte articulaire inflammatoire. La maladie s'accompagne d'un syndrome inflammatoire constant avec hyperleucocytose à neutrophiles et une élévation importante du taux de ferritine. L'arthrite concerne 90% des patients, les articulations touchées avec prédilection sont les grosses articulations comme la hanche, parfois le carpe aboutissant à une carpite fusionnante. Plus de 50% des patients développent des érosions articulaires. Certains patients sont réfractaires aux traitements classiques incluant la corticothérapie, le méthotrexate (MTX). Husni et coll. ont évalué l'efficacité de l'étanercept (un anti-TNF) qui s'administre par voie sous-cutanée à la dose de 25 mg deux fois par semaine. Douze patients ont été inclus dans cette étude ouverte, d'une durée de 6 mois. Tous les patients avaient une atteinte pluriarticulaire et tous étaient en échec de traitement classique. Durant le traitement par étanercept, les patients pouvaient continuer le MTX à une dose maximale de 25 mg/semaine et de la prednisone à la dose maximale de 20 mg/jour. Dix ont pu suivre le protocole thérapeutique avec succès, 2 sont sortis de l'étude du fait de la survenue de poussées de la maladie. Sept des 10 patients ont eu une réponse ACR 20%, 4 d'entre eux une réponse ACR 50% et 2 d'entre eux une réponse ACR 70%. Parmi les 3 patients qui avaient des manifestations systémiques d'accompagnement (rash et fièvre), une amélioration a été observée chez un patient. En conclusion, l'étanercept constitue une alternative thérapeutique efficace dans les formes articulaires de maladie de Still de l'adulte avec une bonne tolérance.
Rédacteur : Eric Hachulla
> Husni ME, Maier AL, Mease PJ et al. Etanercept in the treatment of adult patients with Still's disease. Arthritis Rheum. 2002 May;46(5):1171-6.
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