Etoricoxib : nouveau coxib efficace dans la polyarthrite rhumatoïde.
E. Collantes et coll. nous rapportent les résultats d'une importante étude multicentrique internationale de phase III ; étude contrôlée, randomisée, en double aveugle contre placebo et comparateur actif (naproxène). Il s'agit de PR régulièrement traitées par AINS et qui font l'objet d'un rebond évolutif à l'arrêt des AINS antérieurement utilisés. 1 171 sujets ont été screenés. 891 ont été randomisés, soit 352 dans le groupe étoricoxib (90 mg/j), 180 dans le groupe naproxène (500 mg x 2 par jour) et 357 dans le groupe placebo. Les résultats concernent la première partie de l'étude avec évaluation à 12 semaines. Les critères principaux sont le nombre d'articulations douloureuses, le nombre d'articulations tuméfiées, l'opinion globale du patient sur l'activité de sa maladie et l'opinion globale du médecin. En critères secondaires, les auteurs ont analysé le HAQ, l'opinion globale sur la douleur et le taux de réponse ACR 20 (analyse en ITT modifiée).
Les groupes sont comparables à l'entrée avec 687 sujets en fin d'étude. Les résultats montrent une efficacité comparable entre l'étoricoxib et le naproxène et ce sur tous les critères analysés (sauf la CRP) ; efficacité significativement supérieure à celle observée dans le groupe placebo. Il y a ainsi 59% de répondeurs ACR 20 dans le groupe étoricoxib et 58% dans le groupe naproxène contre 41% dans le groupe placebo (p < 0,001). Le nombre d'arrêts pour inefficacité est de 25,2% dans le groupe placebo, 12,5% dans le groupe étoricoxib et 10,5% dans le groupe naproxène.
La fréquence globale des effets indésirables, le nombre d'arrêts pour effets indésirables et le nombre d'effets indésirables graves sont à peu près identiques dans les trois groupes. La fréquence des effets indésirables digestifs est à peu près similaire entre les trois groupes (10,1% dans le groupe placebo, 10,8% dans le groupe étoricoxib et 11,6% dans le groupe naproxène). Un seul cas de complication digestive grave a été observé (ulcère duodénal - étoricoxib). Il n'y a pas de différence significative entre les trois groupes concernant la fréquence de survenue d'œdèmes et d'hypertension. Trois accidents thromboemboliques ont été observés (1 dans le groupe placebo = thrombophlébite, 2 dans le groupe étoricoxib = angor 1 cas et embolie pulmonaire 1 cas).
Rédacteur : René-Marc Flipo
> Collantes E, Curtis SP, Curtis SP et al. A multinational randomized, controlled, clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis. BMC Fam Pract. 2002 May 22;3(1):10.
Prise en charge de la douleur persistante chez le sujet âgé : actualisation des recommandations de la Société Américaine de Gériatrie.
La Société Américaine de Gériatrie vient d'actualiser ses recommandations quant à la prise en charge de la douleur persistante chez le sujet âgé (les dernières recommandations remontant à 1998). Le groupe de travail s'est attaché à élaborer des directives pour une population âgée de plus de 75 ans ; la fréquence des douleurs persistantes chez le sujet âgé ayant été estimée à près de 1 sujet/5. Les auteurs ont effectué une revue de la littérature [4 122 articles signalés et 520 sélectionnés, revus et modulés par un consensus multidisciplinaire d'experts (dont un rhumatologue... afin notamment de se rapprocher de la spécificité des sujets de plus de 75 ans].
La première partie concerne une revue des principales modalités de prise en charge et d'évaluation de la douleur chez le sujet âgé. Puis, les auteurs mentionnent avec le niveau ad hoc de recommandation des différentes modalités médicamenteuses, non médicamenteuses et les possibilités de recours à divers systèmes de soins.
En ce qui concerne le traitement symptomatique médicamenteux, la recommandation n°4 stipule : "le paracétamol doit être envisagé comme traitement de première intention pour les douleurs musculo-squelettiques d'intensité légère à modérée". La recommandation n°5 signale "que les AINS traditionnels (non sélectifs) devraient être évités chez les sujets nécessitant un traitement symptomatique régulier et à long terme. Les anti-Cox2 sélectifs ou les salicylés non acétylés sont à privilégier pour les sujets âgés qui nécessitent un traitement AINS".
En ce qui concerne les modalités non pharmacologiques, les auteurs insistent sur l'importance de l'éducation même chez le sujet âgé, et surtout sur la réalisation régulière d'exercices physiques. Divers programmes doivent être envisagés chez les sujets âgés avec maintien minimum d'activités physiques ; les programmes d'activités physiques incluant des exercices susceptibles d'améliorer les mobilités articulaires, la force et l'endurance. Certaines modalités complémentaires comme la physiothérapie, l'acupuncture sont considérées comme susceptibles d'apporter de façon complémentaire un soulagement transitoire (niveau de recommandation IIIC). Bien évidemment, les auteurs insistent sur la nécessité d'associer traitements médicamenteux et mesures non pharmacologiques. Par ailleurs, ils signalent la fréquente tendance à la recherche d'un traitement symptomatique par le biais des médecines dites alternatives (homéopathie, naturopathie, chiropractie...). Bien qu'il y ait peu d'évidence scientifique quant à l'efficacité de ces stratégies, les auteurs considèrent qu'il est important que les médecins aient une bonne information sur ces stratégies.
Rédacteur : René-Marc Flipo
> AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2002 Jun;50(6 Suppl):S205-24. Review. No abstract available.
Exercices et arthrose : résultats d'une récente revue de la littérature.
Les exercices physiques font partie des modalités dites non pharmacologiques du traitement de l'arthrose. Elles sont aujourd'hui recommandées par l'ensemble des sociétés savantes, en particulier dans le traitement de la gonarthrose. Une première revue générale a été publiée en 1999 (pour des essais cliniques publiés jusqu'en 1997). M. Fransen et coll. publient les résultats d'une analyse systématique de la revue de la littérature et ce jusqu'au mois de mars 2001. Cinq banques de données ont été interrogées (littérature anglosaxonne). Quatre études concernent la coxarthrose dont deux seulement permettant une analyse, soit près de 100 sujets (résultats insuffisants pour apporter une quelconque conclusion). Les auteurs détaillent leur analyse concernant le bénéfice potentiel des exercices physiques dans la gonarthrose : 31 essais contrôlés, randomisés ont été répertoriés dont 15 retenus et 14 in fine (analyse des résultats à court terme principalement soit sur la fonction jugée par AIMS ou WOMAC, soit sur la douleur). Les résultats portent ainsi sur 936 sujets traités par exercices versus 697 témoins. Pour la douleur comme pour la fonction, les résultats combinés mettent en évidence une efficacité significative mais modeste des programmes d'exercices physiques (pour la douleur : SMD = 0,46, IC 95% = 0,35-0,57) et pour la fonction (SMD = 0,33, IC 95% = 0,23-0,43).
Rédacteur : René-Marc Flipo
> Fransen M, McConnell S, Bell M. Therapeutic exercise for people with osteoarthritis of the hip or knee. A systematic review. J Rheumatol. 2002 Aug;29(8):1737-45.
Le béraprost sodique : un analogue oral de la prostacycline efficace dans l'hypertension artérielle pulmonaire.
L'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) peut être primitive ou associée à différentes affections comme les connectivites, la présence d'un shunt pulmonaire, une hypertension portale, une infection par le VIH notamment. Toutes ces affections ont en commun une altération de la microcirculation pulmonaire. La prostacycline est fabriquée physiologiquement par la cellule endothéliale. Elle possède une action vasodilatatrice et antiagrégante plaquettaire ainsi que des effets antiprolifératifs. Il a été démontré l'existence dans l'HTAP d'anomalies du métabolisme de la prostacycline. L'époprosténol est une prostacycline utilisable par voie veineuse, son efficacité dans l'HTAP a déjà été démontrée. Le béraprost sodique est un analogue de la prostacycline utilisable par voie orale. Galiè et coll. rapportent le résultat d'une étude multicentrique, randomisée, en double aveugle versus placebo, ayant inclus 130 patients atteints d'HTAP confirmée par cathétérisme cardiaque droit (PAP moyenne > 25 mm Hg, capillaire pulmonaire < 15 mm Hg). Tous souffraient d'une dyspnée de classe II ou III selon la classification NYHA. Parmi les patients inclus, 63 souffraient d'HTAP primitive, 24 de shunt gauche-droit congénital, 21 d'hypertension portale, 13 de connectivites, 9 avaient une HTAP associée au VIH. Tous les patients avaient un traitement conventionnel, la plupart était sous anticoagulants et diurétiques, certains avaient un traitement par inhibiteurs calciques et/ou par digoxine. Après randomisation, les patients recevaient pendant 12 semaines soit du béraprost (dose médiane = 80 mg quatre fois/jour ; moyenne = 80 ± 35 mg quatre fois/jour) ou un placebo. Le béraprost étant introduit de manière progressive, il en a été de même du placebo. Dans le groupe placebo, les doses hypothétiques de béraprost atteignaient en moyenne 111 ± 22 mg quatre fois/jour. A l'issue des 12 semaines, il y avait un bénéfice significatif en faveur du béraprost. La différence entre groupes en termes de périmètre de marche sur 6 mn était à 12 semaines de 25,1 m (IC 95% = 1,8 - 48,3, p = 0,036). (Voir Graphique)
Le score de Borg qui permet d'évaluer la difficulté à réaliser le test de marche sur 6 mn était significativement amélioré dans le groupe béraprost (-0,94 ; IC 95% = -1,63 - -0,24, p = 0,009). Le bénéfice en faveur du béraprost était encore plus net dans le sous-groupe des HTAP primitives où la différence entre les deux groupes en termes de périmètre de marche sur 6 mn était de 46,1 m (IC 95% = 3,0 - 89,3, p = 0,035). Il n'y avait pas d'amélioration significative des paramètres hémodynamiques dans le groupe béraprost comparativement au placebo. Il n'y avait pas non plus d'amélioration significative en termes de classe NYHA. Il y avait néanmoins une tendance pour la PAP systolique (-2 ± 2 dans le groupe béraprost versus 2 ± 2 dans le groupe placebo, p = 0,058). Les principaux effets secondaires rapportés dans le groupe béraprost étaient surtout à type de céphalées, de flush, de douleur des mâchoires, de diarrhée, de douleur des membres inférieurs voire de nausées. Ces symptômes étaient surtout rapportés les 6 premières semaines, période d'augmentation progressive des doses. Ils devenaient plus rares ensuite. Par cette étude, le béraprost sodique, un analogue de la prostacycline utilisable par voie orale, a démontré son efficacité et son intérêt dans les HTAP surtout primitives mais aussi secondaires en classes II et III de dyspnée. Son efficacité à long terme sur la morbidité et la mortalité reste à démontrer.
Rédacteur : Eric Hachulla
> Galie N, Humbert M, Vachiery JL et al. Effects of beraprost sodium, an oral prostacyclin analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2002 May 1;39(9):1496-502.
Etude échographique de la paroi artérielle au cours de la maladie de Horton.
L'écho-Doppler artériel constitue une technique non invasive d'aide au diagnostic de la maladie de Horton (MH). Il a été décrit un épaississement hypo-échogène, circonférentiel, de la paroi des artères temporales (signe du halo). Ce signe est retrouvé en phase aiguë de la maladie et disparaît sous traitement corticoïde. Ce halo est lié à la présence d'un œdème de la paroi artérielle. Il peut s'y associer des sténoses ou des occlusions de l'artère temporale. Schmidt et coll. ont étudié 37 patients atteints de MH en phase aiguë et 37 contrôles. Tous ont bénéficié d'un écho-Doppler des artères occipitales, faciales, vertébrales, carotides, sous-clavières, axillaires, brachiales, radiales, cubitales, fémorales, poplitées, tibiales postérieures, pédieuses et aortiques. Chez 10 patients (30%) a été retrouvé un épaississement pariétal artériel (signe du halo). L'artère sous-clavière, la carotide externe et/ou les artères faciales étaient concernées chez 4 patients, l'occipitale et/ou les artères axillaires chez 3 patients, l'artère humérale et/ou cubitale chez 2 patients, la carotide primitive, la vertébrale, la poplitée et/ou les artères radiales chez 1 patient respectivement. Le signe du halo était retrouvé sur l'artère temporale chez 27 des 33 patients (81% des cas). Une occlusion complète de l'artère temporale était retrouvée chez 60% des patients avec atteinte artérielle périphérique versus 26% en l'absence d'atteinte artérielle périphérique (p=0,035). Les auteurs concluent que l'écho-Doppler artériel constitue une technique performante pour le diagnostic et le bilan d'extension périphérique des MH.
Rédacteur : Eric Hachulla
> Schmidt WA, Natusch A, Moller DE et al. Involvement of peripheral arteries in giant cell arteritis: a color Doppler sonography study. Clin Exp Rheumatol. 2002 May-Jun;20(3):309-18.
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