Résultats d'une étude randomisée ayant comparé 4 protocoles de prise en charge médicale des lombalgies subaiguës.
Nous ne disposons que de très rares études contrôlées dans le traitement de la lombalgie subaiguë et aucune ne concerne notamment la thérapie myotensive. Les objectifs des auteurs californiens étaient doubles : comparer tout d'abord l'association manipulation et traitement myotensif versus l'une ou l'autre de ces modalités isolée et de comparer ces thérapies manuelles par rapport à un séjour en école du dos. Les lombalgies devaient évoluer entre 3 semaines et 6 mois. 46 malades ont été randomisés dans le groupe "école du dos" (une fois/semaine pendant 3 semaines), 51 dans le bras "traitement myotensif" (3 séances/semaine pendant 3 semaines), 49 dans le bras "manipulation" (3 séances/semaine pendant 3 semaines) et 52 dans le groupe combinant manipulation et myotensif. Les critères principaux étaient l'EVA douleur et l'échelle de Roland-Morris (évaluateurs indépendants à l'entrée, à 3 semaines et à 6 mois).
Les groupes sont comparables à l'entrée. 92% et 89% sont évalués à 3 semaines et 6 mois. La compliance apparaît un peu inférieure dans le groupe école du dos. Il n'y a pas de différence particulière concernant les co-interventions. Les critères principaux s'améliorent de façon significative entre T0 et 3 semaines, mais sans différence statistique entre les 4 groupes. Il n'y a pas non plus de différence significative concernant les critères secondaires (SF36, MMPI, mobilité...). Il n'y a pas de différence en ce qui concerne l'indice de satisfaction et ce à 3 semaines et à 6 mois. Les complications sont rares, le plus souvent à titre d'augmentation transitoire des douleurs (7, 6, 4 et 6 malades par bras). Voir figure.
Rédacteur : René-Marc Flipo
> Hsieh CY, Adams AH, Tobis J et al. Effectiveness of four conservative treatments for subacute low back pain: a randomized clinical trial. Spine. 2002 Jun 1;27(11):1142-8.
Traitement des talalgies rebelles (fasciite plantaire) par ondes de choc : résultats d'une étude randomisée.
Quelques études, le plus souvent ouvertes, ont suggéré l'efficacité potentielle des ondes de choc de faible énergie dans différentes pathologies, en particulier tendineuses. Les études contrôlées sont particulièrement peu fréquentes, d'où l'intérêt de ce travail allemand ayant évalué de façon prospective l'efficacité potentielle de 3 séances de 1 000 impulsions dans le traitement de fasciites plantaires chroniques rebelles. Il s'agit d'une étude randomisée, simple aveugle, ayant comparé un protocole de 3 séances de 1 000 impulsions (0,08 mj/mm2) versus 3 séances uniquement de 10 impulsions. 112 malades ont été randomisés, soit 54 dans le groupe intervention et 58 dans le groupe "placebo". Le critère principal de l'étude était l'évaluation globale de la douleur en 4 classes et ce à 6 mois. D'autres critères étaient par ailleurs évalués notamment avec un suivi de 5 ans (38 et 40 malades suivis prospectivement jusqu'à 5 ans). A 6 mois, les malades ayant un excellent et bon résultat sont significativement plus nombreux dans le groupe ondes de choc (57% versus 10%, p < 0,0001). Le caractère indolore de la marche est noté 25 fois/49 versus aucun cas sur 48 (p < 0,0001).
Avec un recul de 5 ans, la différence apparaît moindre et n'est plus significative (Figure). A 5 ans, 5 des 38 malades du groupe ondes de choc (soit 13%) ont été opérés versus 23/40 (soit 58%) dans le 2ème groupe (p < 0,0001).
L'évaluation radiologique à 6 mois ne montre aucune différence. Tous les malades ayant reçu les séances à 1 000 impulsions ont retenu le caractère désagréable de ces séances (sans être pire que les infiltrations préalables !). La douleur n'a jamais conduit à l'interruption d'une séance. Aucune complication particulière n'a été observée à 6 mois et à 5 ans.
Rédacteur : René-Marc Flipo
> Rompe JD, Schoellner C, Nafe B. Evaluation of low-energy extracorporeal shock-wave application for treatment of chronic plantar fasciitis. J Bone Joint Surg Am. 2002 Mar;84-A(3):335-41.
Etoricoxib et polyarthrite rhumatoïde : résultats d'une 2ème importante étude randomisée de phase III.
Viennent d'être publiés les résultats de cette importante étude internationale randomisée, double aveugle, ayant comparé dans la PR active l'étoricoxib à un placebo et un comparateur actif en l'occurrence le naproxène. 1 147 sujets ont été screenés et 816 randomisés (en fonction notamment des conditions d'aggravation prérequise à l'arrêt de l'AINS préalable). 323 ont reçu 90 mg/j d'étoricoxib, 170 ont reçu 500 mg x 2 par jour de naproxène et 323 un placebo. Les résultats concernent la première partie de l'étude, soit sur une période de 12 semaines (disparition dans un second temps du bras placebo avec étude comparative uniquement entre étoricoxib et naproxène). Les critères principaux sont le nombre d'articulations douloureuses, le nombre d'articulations tuméfiées, l'opinion globale du malade et de l'investigateur sur l'activité de la maladie. L'analyse est faite en intention de traitement modifiée.
448 malades ont achevé les 12 semaines d'étude (arrêt le plus souvent pour inefficacité). L'étoricoxib apparaît significativement supérieur au placebo sur tous les critères étudiés principaux et secondaires (p < 0,005). A titre indicatif, la figure illustre le résultat concernant l'opinion globale du malade sur l'évolutivité de sa maladie (EVA de 0 à 100 mm). Il existe par ailleurs une différence significative en faveur de l'étoricoxib versus naproxène. En termes de répondeurs ACR 20%, il y a 21% de répondeurs dans le groupe placebo contre 53% dans le groupe étoricoxib (p < 0,001) et 39% dans le groupe naproxène (p = 0,005).
Le profil global de tolérance est identique dans les 3 groupes (fréquence globale d'effets indésirables, arrêts pour effets indésirables, effets indésirables graves...). Il faut toutefois prendre en compte la durée moyenne de jours de traitement (48,4 dans le groupe placebo, 70,3 dans le groupe étoricoxib et 62 dans le groupe naproxène). Les arrêts pour effets indésirables digestifs ont été de 1,2% dans le groupe placebo contre 0,9% dans le groupe étoricoxib et 2,4% dans le groupe naproxène. Il y a eu une complication digestive grave à type de melena dans le groupe naproxène. Il n'y a pas de différence significative entre étoricoxib et naproxène pour la fréquence des œdèmes des membres inférieurs et de l'hypertension artérielle. Deux accidents cardiovasculaires ont été signalés dont un accident ischémique transitoire chez un sujet à risque hypertendu avec dyslipidémie et coronaropathies connues traitées préventivement par aspirine à petite dose et un infarctus du myocarde chez un sujet ayant un taux limite de cholestérol non traité préventivement par aspirine (les deux malades étaient traités par étoricoxib).
Rédacteur : René-Marc Flipo
> Matsumoto AK, Melian A, Mandel DR et al. A randomized, controlled, clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2002 Aug;29(8):1623-30.
Les localisations digestives de la périartérite noueuse restent encore aujourd'hui de mauvais pronostic.
Les localisations digestives de la périartérite noueuse (PAN) s'observent dans environ un tiers des cas. Depuis ces vingt dernières années, les méthodes de détection de ces localisations se sont améliorées. Levine et coll. rapportent leur expérience à partir de 24 patients atteints de PAN avec localisation digestive, vus entre 1986 et 2000. Treize de ces patients se présentaient avec un tableau de ventre aigu. Il y avait 8 cas d'infarctus digestif ou de perforations (4 coliques et 4 du grêle), 4 ruptures anévrismales (2 sur les artères hépatiques, 1 sur l'artère splénique, 1 sur une artère rénale). Deux patients ont fait une perforation colique à l'occasion d'une coloscopie. Deux cas d'hémorragie digestive étaient la conséquence d'un ulcère gastrique perforé. L'examen histopathologique a pu exclure une localisation de la PAN à l'origine de ces ulcères. Douze des 13 patients ayant un tableau initial de ventre aigu ont eu une laparotomie. Un patient qui avait une rupture d'anévrisme d'artère hépatique a pu bénéficier d'une embolisation percutanée de l'anévrisme sans abord chirurgical.
Onze autres patients qui n'avaient pas de tableau abdominal aigu initial se présentaient soit avec des nausées, des vomissements, un méléna, un syndrome diarrhéique, une constipation ou avec un tableau de saignement digestif nécessitant une transfusion. Parmi les 13 patients ayant un tableau abdominal aigu initial, 3 sont décédés (23% versus 9% dans le groupe des patients n'ayant pas de tableau abdominal aigu initial). Les auteurs concluent que l'atteinte digestive de la PAN constitue encore aujourd'hui une localisation de mauvais pronostic.
Rédacteur : Eric Hachulla
> Levine SM, Hellmann DB, Stone JH. Gastrointestinal involvement in polyarteritis nodosa (1986-2000): presentation and outcomes in 24 patients. Am J Med. 2002 Apr 1;112(5):386-91.
Consommation de thé et conséquence sur la masse osseuse.
Le thé, un extrait des feuilles de Camellia sinensis, est largement consommé à travers le monde. En fonction du niveau de fermentation, le thé est classé en catégories : thé vert (non fermenté), oolong (partiellement fermenté) et noir (fermenté). Le thé noir est le plus volontiers consommé, le thé vert et le thé oolong sont particulièrement appréciés et consommés en Chine. Le thé contient plus de 4 000 composants chimiques dont notamment des polyphénols qui semblent intervenir dans la prévention des maladies cardiovasculaires, de l'athérosclérose et de certains cancers. Cependant, le thé contient aussi de fortes concentrations de caféine, de fluoride, de flavonoïdes et de phyo-estrogènes qui peuvent avoir un effet délétère ou bénéfique sur la densité minérale osseuse (DMO) et le risque de fractures. Wu et coll. de l'université de Tainan (Taiwan) ont mené une étude portant sur 497 hommes et 540 femmes âgés de 30 ans et plus évaluant leurs habitudes de consommation de thé. Le thé consommé était dans 90% des cas du thé vert ou de l'oolong. Tous les patients ont bénéficié d'une étude de la DMO. Il y avait dans cette cohorte 48,4% de consommateurs habituels de thé (en moyenne 10 ans). Comparativement aux non consommateurs de thé, les consommateurs habituels depuis 6 à 10 ans avaient une plus forte DMO lombaire et ceux ayant une consommation supérieure à 10 ans avaient une DMO supérieure sur tous les sites de mesure. En régression multiple, le sexe, l'âge, l'index de masse corporelle, l'activité physique et les habitudes de consommation de thé étaient les principales variables influant la DMO. Chez les consommateurs de thé, seule la durée de consommation était une variable indépendante influant la DMO. En conclusion, la consommation régulière de thé (thé vert ou oolong) a un effet bénéfique sur la DMO corrélée à l'ancienneté de la consommation, le bénéfice étant particulièrement significatif après 10 ans. Voir figure.
Rédacteur : Eric Hachulla
> Wu CH, Yang YC, Yao WJ et al. Epidemiological evidence of increased bone mineral density in habitual tea drinkers. Arch Intern Med. 2002 May 13;162(9):1001-6.
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