Différence de présentation de la maladie de Horton selon le sexe.
La maladie de Horton (MH) est plus fréquente chez la femme avec un sex-ratio variable selon les séries allant de 3/1 à 2/1. Nir-Paz et coll. ont comparé les modes de présentation clinique et biologique de patients atteints de MH et/ou de pseudo-polyarthrite rhizomélique en fonction du sexe. Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur 88 patients (59 femmes et 29 hommes). Il ressort de cette étude que la survenue d'un diabète non insulinodépendant, d'un accident vasculaire cérébral ou d'une insuffisance rénale chronique est plus fréquente chez l'homme alors que la survenue d'une hypertension artérielle est plus fréquente chez la femme (sous traitement). Il n'y a pas de différence significative en ce qui concerne l'intensité du syndrome inflammatoire. Une hyperleucocytose > 10 000 éléments/mm3 est plus fréquente chez l'homme (51,7% vs 30,5%), l'anémie est quant à elle plus fréquente chez la femme (39,0% vs 17,2% chez l'homme). Au plan clinique, l'atteinte oculaire est plus fréquente chez l'homme (41,4% vs 20,3%, p=0,037). La fréquence de la perte de la vision chez l'homme était de 37,9% vs 13,6% chez la femme (p=0,009).
Les auteurs concluent qu'il existe des différences cliniques de la maladie de Horton selon le sexe, que les signes ophtalmologiques sont plus fréquents chez l'homme et justifieraient une prise en charge thérapeutique plus agressive.
Rédacteur : Eric Hachulla
> Nir-Paz R, Gross A, Chajek-Shaul T. Sex differences in giant cell arteritis. J Rheumatol. 2002 Jun;29(6):1219-23.
Effet de la grossesse sur les connectivites indifférenciées.
Un certain nombre de patients atteints de connectivite ne répondent pas aux critères de classification classiques, on les nomme "connectivites indifférenciées" (UCTD=undifferentiated connective tissue disease). Environ 20% de ces patients atteints de connectivites indifférenciées évoluent vers une connectivite définie, le plus souvent il s'agit d'un lupus systémique mais parfois d'une polyarthrite rhumatoïde, d'un syndrome de Sjögren primitif, d'une sclérodermie systémique ou d'une connectivite mixte (mixed connective tissue disease - MCTD). La majorité d'entre eux reste cependant indifférenciée. Mosca et coll. ont étudié le retentissement de 25 grossesses observées chez 20 patientes atteintes de connectivites indifférenciées. 22 de ces 25 grossesses ont été menées à terme (88%), les trois autres grossesses se sont terminées par une perte au cours du 1er trimestre. Sur les 22 grossesses menées à terme, il y eut 6 complications obstétricales (27%) : une hypertension artérielle transitoire, un accouchement prématuré à 32 semaines par césarienne avec CIVD, 3 accouchements prématurés (35, 35, 36 semaines), 1 retard de croissance intra-utérin (grossesse gémellaire 2,080 kg et 2,350 kg à 37 semaines). Six patientes (24%) ont eu une poussée de la maladie au cours de la grossesse ou dans la période du postpartum. Une patiente développa un lupus systémique. Chez les autres patientes, il s'agissait de poussées mineures caractérisées surtout par des signes articulaires, de la fièvre ou un rash cutané. L'incidence des poussées au cours des connectivites indifférenciées chez la femme non enceinte sur une période de 1 an (population contrôle) était de 7%. Les auteurs concluent que si les connectivites indifférenciées sont souvent des connectivites peu sévères, le risque de poussées augmente au cours de la grossesse justifiant un suivi spécialisé. Les auteurs insistent sur l'évolution lupique possible à l'occasion d'une grossesse.
Rédacteur : Eric Hachulla
> Mosca M, Neri R, Strigini F et al. Pregnancy outcome in patients with undifferentiated connective tissue disease: a preliminary study on 25 pregnancies. Lupus. 2002;11(5):304-7.
Anticorps antinucléaires : recommandations de l'ACR.
Le Collège Américain de Rhumatologie a mis en place un comité ad hoc d'experts destiné à établir des recommandations concernant les tests de laboratoires immunologiques demandés au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques. La démarche utilisée a fait l'objet d'une première publication (ACR ad hoc Committee, Arthritis Care Res 2002 ;47 :429-33). Ce premier article de Solomon et coll. résume les recommandations concernant la recherche d'anticorps antinucléaires. Lorsqu'il existe une forte suspicion clinique de lupus, la recherche d'anticorps antinucléaires reste le meilleur test diagnostique de laboratoire. En cas de positivité, les spécificités antigéniques devront être précisées, notamment la recherche d'anti-DNA natif ou d'anticorps anti-antigènes solubles. En ce qui concerne la polyarthrite rhumatoïde, 41 études ont été référencées dont 14 retenues in fine. La sensibilité moyenne des anticorps antinucléaires dans la PR apparaît de 41% pour une spécificité de 56%. Les conclusions vont dans le sens de l'absence d'intérêt diagnostique de la recherche d'anticorps antinucléaires dans la PR et l'absence d'utilité de recherche de ces anticorps antinucléaires chez les malades suspects de développer une PR... Les auteurs émettent des conclusions pour d'autres maladies systémiques comme la sclérodermie, le syndrome de Sjögren. Dans ce dernier cas, les auteurs à nouveau concluent sur le non-intérêt de la recherche d'anticorps antinucléaires pour le diagnostic de syndrome de Sjögren. A noter que la fibromyalgie est abordée dans cette revue générale : 8 articles ont été référencés dans la littérature avec une prévalence d'anticorps antinucléaires variant entre 12 et 30%. Les auteurs signalent qu'il n'y a pas de données suffisantes pour se prononcer quant à l'intérêt ou non de la recherche d'anticorps antinucléaires dans la fibromyalgie ! Les auteurs concluent finalement sur l'intérêt diagnostique des anticorps antinucléaires électivement dans le lupus systémique et la sclérodermie ; la fréquence des faux positifs limitant toutefois l'intérêt de ce test dans le cadre du diagnostic initial étiologique des affections rhumatologiques.
Rédacteur : René-Marc Flipo
> Solomon DH, Kavanaugh AJ, Schur PH; American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines. Evidence-based guidelines for the use of immunologic tests: antinuclear antibody testing. Arthritis Rheum. 2002 Aug15;47(4):434-44. No abstract available.
Gastrotoxicité des AINS : des stratégies préventives particulièrement sous-utilisées !!!
Nombre de travaux récents ont mis en exergue la gravité fréquente des potentielles complications digestives graves des AINS. Pour autant, il existe différentes stratégies préventives comme le recours aux coxibs ou la coprescription de misoprostol, d'antisécrétoires à doses élevées ou d'IPP. Les résultats publiés sont ceux d'une importante étude transversale reposant sur le programme intitulé "Tenncare" : soit l'exploitation d'une banque de données concernant près de 320 000 sujets âgés de plus de 50 ans et inclus entre janvier 99 et juin 2000. Sur cette période, 106 994 (34%) ont fait l'objet d'au moins une prescription d'AINS (et pour 72% cette prescription est considérée comme prolongée). Les auteurs analysent en particulier le recours aux coxibs ou aux coprescriptions de gastroprotecteurs à dose recommandée chez les sujets à risque. On découvre tout d'abord que les coxibs sont plutôt prescrits chez des sujets légèrement plus âgés, ayant de plus importantes comorbidités avec notamment un plus fréquent pourcentage d'hospitalisations d'origine non digestive l'année précédente (28,8% versus 18,6%). Il y a près de deux fois plus de PR traitées par coxibs versus AINS conventionnels et surtout les malades traités par coxibs ont beaucoup plus fréquemment des antécédents d'ulcère ou d'hémorragie digestive (7,5% versus 4,3%) et ont déjà préalablement fait l'objet de prescription d'agents gastroprotecteurs (65% versus 41%). En ce qui concerne les 76 765 sujets ayant fait l'objet d'un traitement anti-inflammatoire, 6% ont été traités par coxibs, 10% ont eu un AINS traditionnel avec gastroprotecteur à dose recommandée, 21% un AINS traditionnel associé à un gastroprotecteur à dose "faible" et 63% n'ont reçu aucune stratégie de prévention. Si on analyse dans cette population le recours aux stratégies préventives en fonction de l'un ou l'autre des facteurs de risque digestifs classiques, pour l'âge par exemple 67% des sujets âgés de plus de 75 ans n'ont reçu aucune stratégie de prévention. 29% des sujets traités par AVK ont reçu un coxib. Si on considère la sous-population ayant au moins 2 facteurs de risque digestifs (n=1692), 44% ont été traités par AINS conventionnels sans stratégie de prévention, 26% avec un traitement gastroprotecteur à dose faible, 11% avec traitement gastroprotecteur à dose efficace et 19% ont reçu un coxib. Si on s'intéresse au sous-groupe de patients ayant fait l'objet d'une première prescription d'anti-inflammatoires (n=17 934), les coxibs n'ont été prescrits que dans 8% des cas (coprescription AINS et gastroprotecteur à dose adéquate dans 10% des cas). Pour les sujets ayant au moins deux facteurs de risque, le pourcentage de malades ayant fait l'objet d'une stratégie préventive efficace passe de 18 à 39% (27% de coxibs et 12% d'AINS traditionnels avec gastroprotecteur).
Rédacteur : René-Marc Flipo
> Smalley W, Stein CM, Arbogast PG et al. Underutilization of gastroprotective measures in patients receiving nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum. 2002 Aug;46(8):2195-200.
Efficacité potentielle du rituximab dans la PR sévère : des résultats en faveur du rôle pathogène des lymphocytes B dans la PR.
Le rituximab est un anticorps chimérique anti-CD20, soit spécifiquement dirigé contre les lymphocytes de type B. Il est électivement utilisé dans le cadre de certaines lymphoproliférations B. Des auteurs italiens nous rapportent leur expérience de l'utilisation du rituximab dans 5 cas de PR particulièrement sévères et dont le cas princeps avait justifié le recours à ce type de thérapeutique en raison de l'association à une lymphoprolifération monoclonale parotidienne.
Il s'agit de 5 femmes âgées de 51 à 73 ans et dont la maladie évoluait depuis 3 à 40 ans. La sévérité clinique était attestée par l'échec préalable dans tous les cas de diverses associations de traitements de fond notamment du méthotrexate et de la ciclosporine. Deux malades ont même été traités préalablement sans succès par anti-TNF alpha. Le rituximab a été prescrit à la dose d'une injection hebdomadaire pendant 4 semaines à 375 mg/m2 (posologie retenue pour les lymphomes B). La corticothérapie ou les antimalariques pouvaient être poursuivis en combinaison.
Dans deux cas, les auteurs ont observé une amélioration rapide, dès le 2ème mois, avec une réponse type ACR 50 qui s'est maintenue pendant près de 12 mois et une réponse ACR 70 qui s'est maintenue pendant près de 10 mois. Dans deux cas, la réponse a été plus modeste, de type ACR 20, et ne se maintenant que 2 à 3 mois. Dans un cas, il n'y a pas eu de réponse significative. Les auteurs n'ont pas observé d'effet indésirable particulier, à l'exception, dans deux cas, d'une fièvre peu importante et de nausées lors de la première perfusion. Deux cystites à Escherichia coli ont été observées (mais chez les malades qui avaient déjà développé antérieurement ce type d'infection).
Cette étude ouverte chez 5 patientes illustre la potentielle efficacité d'un blocage sélectif des lymphocytes B par thérapie anti-CD20.
Rédacteur : René-Marc Flipo
> Vita SD, Zaja F, Sacco S et al. Efficacy of selective B cell blockade in the treatment of rheumatoid arthritis: evidence for a pathogenetic role of B cells. Arthritis Rheum. 2002 Aug;46(8):2029-33.
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