Le facteur V Leiden est un facteur de risque de récurrence des accidents thrombotiques dans le syndrome des antiphospholipides.
Afin de déterminer le rôle et la prévalence du facteur V Leiden et de la mutation sur le gène de la prothrombine dans le syndrome des antiphospholipides, Chopra et coll. ont étudié 157 patients ayant des anticorps antiphospholipides (aPL). Dans cette cohorte, 69 d'entre eux avaient des antécédents thrombotiques (37 thromboses veineuses, 32 thromboses artérielles) ; 147 (94%) des patients avaient des anticorps anticardiolipine (aCL), 69 (45%) un lupus anticoagulant. La prévalence du facteur V Leiden chez les patients ayant fait un accident thrombotique était de 13% versus 4,6% chez les patients n'ayant pas fait d'accident thrombotique (OR = 3,11 ; IC 95% = 0,92-10,6). Parmi les patients ayant des aCL, 15% qui ont fait un accident thrombotique artériel avaient un facteur V Leiden versus 3,5% de ceux sans antécédent thrombotique (OR = 4,9 ; IC 95% = 1,2-19,3). Une mutation sur le gène de la prothrombine n'a été retrouvée que chez 5%, aucun d'entre eux n'avait d'antécédent thrombotique. En analyse multivariée, seule la présence d'un LA (p=0,005), le sexe masculin (p=0,04), l'hypertension artérielle (p=0,03) étaient fortement associés aux risques thrombotiques chez les patients ayant des aPL. Une mutation V Leiden ou une mutation sur le gène de la prothrombine n'augmentait pas significativement le risque thrombotique. La présence du facteur V Leiden intervient modestement comme facteur de risque de récurrence thrombotique [présence dans 14,8% des cas de récurrence thrombotique versus 4,6% chez les patients sans antécédent thrombotique (OR = 3,65 ; IC 95% = 0,85-15,74)].
Rédacteur : Eric Hachulla
> Chopra N, Koren S, Greer WL et al. Factor V Leiden, prothrombin gene mutation, and thrombosis risk in patients with antiphospholipid antibodies. J Rheumatol. 2002 Aug;29(8):1683-8.
Les arthropathies amyloïdes peuvent mimer une PR.
A partir d'une série personnelle de 11 arthropathies amyloïdes observées sur une cohorte de 311 patients atteints de myélome, vus dans le service de rhumatologie de l'hôpital de Cochin entre 1978 et 1996, Fautrel et coll. ont refait le point sur cette symptomatologie à partir d'une étude détaillée de la littérature. L'arthropathie amyloïde est une complication rare du myélome, 3% dans la série rapportée par les auteurs, 0 à 6% des séries de la littérature. L'atteinte articulaire révèle en général l'amylose et n'est pas nécessairement un signe d'amylose diffuse (4 atteintes articulaires isolées, 7 localisations multiples dans la série présentée par les auteurs). Les localisations articulaires les plus fréquentes sont l'épaule et le poignet. Le signe de l'épaulette est toujours associé à une arthropathie amyloïde de l'épaule, c'est un signe quasi pathognomonique. La localisation à la hanche est classique et peut se révéler par une fracture du col fémoral. Certaines formes peuvent mimer une PR débutante par la localisation des articulations touchées et la possibilité dans les deux cas d'observer des nodules sous-cutanés. Des cas de subluxations de C1-C2 par arthropathie amyloïde, ainsi que quelques cas de pseudo-PPR ont été rapportés dans la littérature. Trois cas mimaient une authentique maladie de Horton, des dépôts amyloïdes ont été retrouvés sur la biopsie d'artère temporale chez 2 patients et un autre associait des signes spécifiques de Horton et des dépôts amyloïdes vasculaires. Le tableau clinique, les douleurs, la raideur articulaire sont identiques à celui observé dans les rhumatismes inflammatoires. La biopsie synoviale est l'examen clé pour affirmer le diagnostic d'arthropathie amyloïde. Cependant, certaines explorations radiologiques peuvent orienter le diagnostic. Des géodes extensives dans la région juxta-articulaire à l'endroit de l'insertion de la membrane synoviale sont assez habituelles mais non spécifiques. Ces lésions sont la conséquence de l'érosion mécanique de l'os par la membrane synoviale amyloïde. L'élargissement de l'espace articulaire est aussi un signe classique lié à l'hypertrophie de la membrane synoviale, mais cela n'est pas un signe pathognomonique et peut être observé dans l'acromégalie et dans l'ostéochondromatose. Un pincement articulaire est aussi possible. L'IRM permet de bien visualiser l'hypertrophie de la membrane amyloïde, la membrane est en général hypointense en T1 et hyperintense en T2 avec fréquemment une prise de contraste après injection de gadolinium. Le traitement est celui du myélome, l'arthropathie s'améliore si la chimiothérapie est efficace. La corticothérapie est habituellement nécessaire pour contrôler la symptomatologie articulaire, les doses conseillées varient de 10 à 20 mg/j. Des injections péri- ou intraarticulaires de corticoïdes peuvent apporter un soulagement voire les synoviorthèses isotopiques. Les localisations articulaires de l'amylose au cours du myélome ne modifient pas la survie des patients qui dépend surtout de l'atteinte cardiaque ou du système nerveux.
Rédacteur : Eric Hachulla
> Fautrel B, Fermand JP, Sibilia J et al. Amyloid arthropathy in the course of multiple myeloma. J Rheumatol. 2002 Jul;29(7):1473-81.
Leucopénie et syndrome de Sjögren.
La leucopénie est un signe classique du syndrome de Sjögren (SS) primitif. Elle s'observe chez 16 à 17% des patients avec une relation particulière avec les anticorps anti-SSA et le facteur rhumatoïde. Une lymphopénie s'observe chez environ 9% des patients avec une association particulière avec les anticorps anti-SSA. Une lymphopénie (< 1000/mm3) concerne environ 7% des patients. Il y a en général peu de manifestations cliniques associées à la leucopénie et le SS. La présence d'une agranulocytose est exceptionnellement rapportée dans la littérature. Cette leucopénie peut répondre à un traitement corticoïde, de telles observations ont été signalées après traitement d'un purpura thrombopénique. L'éosinophilie > 5% n'est pas exceptionnelle, 12% de la série présentée.
Rédacteur : Eric Hachulla
> Ramos-Casals M, Font J, Garcia-Carrasco M et al. Primary Sjogren syndrome: hematologic patterns of disease expression. Medicine (Baltimore). 2002 Jul;81(4):281-92. Review. No abstract available.
Directives ACR concernant les examens immunologiques en rhumatologie : recommandations concernant la recherche d'anticorps anti-DNA.
Le comité ad hoc de l'ACR publie sous la plume de A. Cavano et coll. les résultats de l'analyse de la littérature et de la réflexion d'experts concernant la recherche d'anti-DNA au cours des maladies rhumatologiques. 168 articles ont été sélectionnés dont 43 retenus. La prévalence d'anti-DNA à taux élevé chez les sujets témoins est proche du 0. A l'exception du lupus, la fréquence d'anti-DNA est habituellement faible (< 5% des patients), et en règle à titre peu élevé. Ainsi, à visée diagnostique, les auteurs recommandent la recherche d'anti-DNA natif uniquement pour le diagnostic de lupus. Ils rappellent toutefois que la présence d'anti-DNA natif n'est pas constante au cours du lupus. Enfin, habituellement, la recherche d'anti-DNA n'est justifiée que pour les sujets ayant un test positif quant à la recherche d'anticorps antinucléaires.
Dans le cadre de l'évaluation pronostique, 8 études ont été sélectionnées parmi 31. Les auteurs concluent sur l'excellente corrélation entre l'activité générale du lupus et la présence et le taux d'anti-DNA. La corrélation est assez stricte en ce qui concerne notamment l'activité rénale de la maladie.
En ce qui concerne l'évaluation longitudinale des taux d'anti-DNA dans le lupus, celle-ci apparaît peu prédictive notamment de la survenue d'une rechute. Cependant, les études sont peu fréquentes et donc l'intérêt du suivi des anti-DNA natifs dans le lupus est quand même retenu.
Rédacteur : René-Marc Flipo
> Kavanaugh AF, Solomon DH; The American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines. Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: anti-DNA antibody tests. Arthritis Rheum. 2002 Oct 15;47(5):546-55. No abstract available.
Glucocorticoïdes et polyarthrite rhumatoïde : retour vers le futur ?
Tel est le titre de la très récente mise au point publiée par L. Moreland et J. O'Dell concernant la position actuelle des glucocorticoïdes dans le traitement de la PR. Leur efficacité spectaculaire a été illustrée dès 1948, mais de même pour leur toxicité dose-dépendante. Aujourd'hui, près de 50 à 65% des PR incluses dans les études sont traitées concomitamment par corticothérapie. Les auteurs effectuent tout d'abord une revue générale des principaux mécanismes d'action des glucocorticoïdes dans la PR dont le rétrocontrôle de la production de cytokines pro-inflammatoires, l'inhibition de la migration des leucocytes et leurs effets immunomodulateurs sur les cellules NK et les lymphocytes T et B.
Si l'efficacité clinique symptomatique est documentée à court terme, par contre nous n'avons toujours pas de réponse concernant le bénéfice clinique à long terme. On peut toutefois éventuellement extrapoler à partir de l'effet des glucocorticoïdes sur la progression des signes radiographiques. Les auteurs reprennent quelques-unes des principales études ayant évalué l'efficacité structurale des glucocorticoïdes. Depuis 1980, 7 études randomisées, contrôlées ont été publiées dont 5 contre placebo. Les résultats sont négatifs dans 3 cas et positifs dans 4 cas. Ceci étant, 3 études négatives ont été réalisées à des doses faibles de l'ordre de 5 mg d'équivalent prednisone par jour. En ce qui concerne l'utilisation des glucocorticoïdes dans les PR récentes, deux études illustrent l'efficacité structurale potentielle des glucocorticoïdes (l'étude hollandaise COBRA et une autre étude hollandaise publiée au tout début de l'année 2002).
Les auteurs reprennent ensuite les principaux points concernant la toxicité potentielle des glucocorticoïdes rappelant que dans la cohorte ARAMIS les glucocorticoïdes sont associés dans la PR à une augmentation du risque de mortalité de 1,5. Les auteurs se focalisent sur la fréquence de l'ostéoporose.
Les auteurs concluent sur le fait qu'actuellement la posologie recommandée ne devrait pas dépasser 10 mg/j... que la corticothérapie ne devrait pas, sauf exception, être utilisée en monothérapie, mais donc comme traitement concomitant à un traitement de fond. La prévention de l'ostéoporose cortisonique devrait être systématique.
Des études complémentaires sont indispensables, et les auteurs proposent notamment la mise en place d'une étude dans les PR débutantes avec un traitement en 3 bras : méthotrexate + placebo versus méthotrexate + corticoïdes versus méthotrexate + anti-TNF alpha (corticoïdes et anti-TNF alpha étant prescrits au tout début, sur une période de l'ordre de 3 à 4 mois).
Rédacteur : René-Marc Flipo
> Moreland LW, O'Dell JR. Glucocorticoids and rheumatoid arthritis: back to the future? Arthritis Rheum. 2002 Oct;46(10):2553-63. No abstract available.
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