Sensibilité et spécificité des ANCA pour le diagnostic de vascularite systémique.
Les anticorps anticytoplasme des neutrophiles (ANCA) sont fortement associés à la maladie de Wegener (MW), à la micropolyangéite (MPA), au syndrome de Churg et Strauss et aux glomérulonéphrites pauci-immunes. Afin de déterminer la valeur prédictive des ANCA, Mandl et coll. ont réalisé une étude rétrospective reprenant tous les tests positifs observés dans leur laboratoire entre avril 1997 et juillet 1998. Sur les 615 patients qui avaient un test positif, 118 ont été exclus soit du fait de données incomplètes ou du fait d'un diagnostic de vascularite déjà établi au moment du dosage. Il ressort de cette étude que la positivité des ANCA apporte une sensibilité de 81%, une spécificité de 98%, une valeur prédictive positive de 54% et une valeur prédictive négative de 99% pour le diagnostic de MW, de MPA ou de glomélulonéphrites pauci-immunes.
Rédacteur : Eric Hachulla
> Mandl LA, Solomon DH, Smith EL et al. Using antineutrophil cytoplasmic antibody testing to diagnose vasculitis: can test-ordering guidelines improve diagnostic accuracy? Arch Intern Med. 2002 Jul 8;162(13):1509-14.
L'iloprost en aérosols : un traitement efficace de l'hypertension artérielle pulmonaire des connectivites.
L'iloprost est un analogue stable de la prostacycline qui possède des propriétés de vasodilatation pulmonaire. Son efficacité en aérosol dans le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) était suggérée par plusieurs études-pilote. Olschewski et coll. rapportent le résultat d'une étude randomisée, double aveugle versus placebo évaluant l'efficacité des aérosols d'iloprost à la posologie de 2,5 ou 5 microg par aérosol 6 à 9 fois/jour. 203 patients ont été sélectionnés, il y avait 102 HTAP primitives, 9 HTAP associées à la prise d'anorexigène, 35 HTAP associées à une connectivite, 57 HTAP post-emboliques. Tous les patients avaient une HTAP confirmée par cathétérisme cardiaque droit et souffraient d'une dyspnée de classe III ou IV (119 en classe III et 84 en classe IV). Après 12 semaines de traitement, une amélioration significative du test de marche sur 6 mn était retrouvée dans le bras iloprost : Voir graphique.
Le bénéfice en termes de périmètre de marche était de 36,4 m en faveur du traitement iloprost (p = 0,004). Ce bénéfice était encore plus net dans le sous-groupe des patients ayant eu une HTAP primitive (bénéfice = 58,8 m). Il est intéressant de noter qu'il y avait une amélioration significative de certains paramètres hémodynamiques lors du cathétérisme de contrôle fait à 12 semaines : diminution des résistances artériolaires pulmonaires de -239 ± 279 dyn.sec.cm-5 (p < 0,001), diminution de la pression artérielle pulmonaire de -4,6 ± 9,3 mm Hg (p < 0,001) et amélioration de l'index cardiaque de +0,55 ± 1,1 (p < 0,001). Concernant la tolérance du médicament, les effets indésirables qui étaient significativement plus fréquemment observés dans le groupe iloprost étaient : la toux (38,6% vs 25,5%), la survenue de flush (26,7% vs 8,8%), la survenue de douleur des mâchoires (11,9% vs 2,9%). Si les céphalées étaient plus fréquentes dans le groupe iloprost (29,7% vs 19,6%), la différence n'atteignait pas le seuil de significativité. L'iloprost en aérosols constitue donc un traitement efficace des HTAP primitives et associées aux connectivites.
Rédacteur : Eric Hachulla
> Olschewski H, Simonneau G, Galie N et al. Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. N Engl J Med. 2002 Aug 1;347(5):322-9.
Myélopathie cervicarthrosique : étude randomisée, traitement conservateur versus chirurgie - Résultats à 3 ans.
Nous ne disposons pas à l'heure actuelle d'arguments suffisants pour privilégier soit un traitement médical conservateur soit un traitement chirurgical décompressif dans le cadre de formes neurologiques peu sévères ou modérées de myélopathie cervicarthrosique. Ces auteurs tchèques ont déjà préalablement publié avec un recul de 2 ans les résultats d'une étude prospective, randomisée, et en l'occurrence sans illustrer de différence significative entre le groupe opéré et le groupe non opéré. Il s'agit d'une présentation des résultats avec un recul de 3 ans. 68 malades ont été randomisés, soit 35 traités de façon conservatrice et 33 par chirurgie (le plus souvent par décompression antérieure suivie d'une greffe). Le critère principal d'évaluation était un score neurologique (score modifié de l'association d'orthopédie japonaise). Les auteurs ont évalué par ailleurs les activités quotidiennes par vidéo, le temps de marche sur 10 m et l'opinion globale du patient.
A 3 ans, les auteurs ne constatent pas de différence significative en ce qui concerne l'opinion globale des patients, et ce entre les deux groupes (p=0,89). Par contre, dans le groupe opéré, l'opinion globale des patients est meilleure (p=0,019). Il n'y a pas de différence significative à 3 ans en ce qui concerne le score neurologique. Il n'y a pas non plus de différence significative en ce qui concerne le score d'activités quotidiennes (p=0,42). Pour le temps de marche sur 10 m, la différence à 36 mois est significative entre les deux groupes (p=0,034), mais sans différence significative intragroupe entre T0 et 3 ans.
Avec donc un recul de 3 ans, cette étude contrôlée, randomisée ne démontre pas de différence significative entre une approche conservatrice et le traitement chirurgical de formes modérées et peu sévères de myélopathie cervicarthrosique.
Rédacteur : René-Marc Flipo
> Kadanka Z, Mares M, Bednanik J et al. Approaches to spondylotic cervical myelopathy: conservative versus surgical results in a 3-year follow-up study. Spine. 2002 Oct 15;27(20):2205-10; discussion 2210-1.
Radiographies standard et lombalgie : résultats d'une étude prospective coût-efficacité.
La réalisation de radiographies standard dans la lombalgie commune soulève trois questions : celle de son coût (élevé en raison notamment de la fréquence de la pathologie), celle de son efficacité (absence de preuve concernant l'amélioration ou non du service rendu au patient), et celle du risque (lié électivement à l'irradiation). Nous ne disposons que de très rares évaluations coût/efficacité avec une récente étude contrôlée, randomisée, qui au Royaume-Uni n'a pas montré de différence significative en termes de devenir des sujets lombalgiques que ceux-ci aient fait initialement ou non des radiographies standard. C'est à partir de cet essai contrôlé que les auteurs ont souhaité évaluer de façon prospective le rapport coût/efficacité de la réalisation de radiographies standard du rachis lombaire chez des sujets lombalgiques consultant en médecine générale (lombalgie évoluant depuis plus de 6 semaines mais moins de 6 mois et en l'absence de signe d'alerte). Les auteurs ont plus particulièrement analysé l'indice de satisfaction des sujets.
Le critère principal de jugement était initialement le score médian de Roland à 9 mois. Parmi les critères secondaires, on retrouve la douleur jugée par EVA, l'EuroQol et un score de satisfaction entre 9 et 27. 210 sujets ont été inclus dans le groupe intervention c'est-à-dire réalisation de radiographies standard du rachis lombaire (195 en fin d'étude). Le 2ème groupe témoin comportait 211 sujets (199 en fin d'étude). Les groupes étaient comparables à l'entrée. Avec un recul de 9 mois, les auteurs ne retrouvent aucune différence significative en ce qui concerne le score médian de Roland, la douleur évaluée par EVA et l'indice EuroQol. Par contre, il existe un indice de satisfaction significativement plus élevé dans le groupe intervention (21 versus 19, p < 0,01). A noter qu'à 9 mois et dans les 2 groupes, un plus grand nombre de sujets jugent que les radiographies standard et une évaluation biologique sont nécessaires. 86,6% et 79,5% des sujets souhaitent secondairement faire l'objet d'une évaluation radiographique. En termes de coût, celui-ci est plus élevé à 9 mois dans le groupe intervention en raison uniquement du coût des radiographies standard (150 livres versus 109, p < 0,01). Il n'y a pas de différence à 9 mois en ce qui concerne les coûts indirects. L'analyse coût/efficacité n'est pas en faveur de la réalisation de radiographies standard si on considère le critère principal ainsi que les critères secondaires, à l'exception de l'indice de satisfaction.
Au total, la réalisation de radiographies standard n'apparaît rentable que lorsque l'on inclut l'appréciation de la satisfaction du patient.
Rédacteur : René-Marc Flipo
> Miller P, Kendrick D, Bentley E, Fielding K. Cost-effectiveness of lumbar spine radiography in primary care patients with low back pain. Spine 2002 Oct 15;27(20):2291-7.
Adalimumab (D2E7) - Humira® et PR : la publication de premiers résultats.
Plusieurs présentations lors de divers congrès ont déjà été consacrées à l'adalimumab (D2E7 - Humira®), mais cette étude européenne est la première publiée concernant cette nouvelle biothérapie anti-TNF a de la PR. Il s'agit d'une étude contrôlée, randomisée, double aveugle, contre placebo ayant évalué le rapport efficacité/tolérance d'une administration intraveineuse unique d'adalimumab à la dose de 0,5 jusqu'à 10 mg/kg versus placebo. 120 sujets ont été inclus dans cette étude (89 traités par adalimumab à la dose de 0,5, 1, 3, 5 ou 10 mg/kg) et 31 par placebo. Les sujets ont été évalués au moins de façon hebdomadaire pendant 4 semaines, puis avec un recul maximal de 3 mois. Les groupes sont comparables à l'entrée. L'analyse est faite en intention de traitement. Les critères principaux étaient l'indice DAS et la réponse ACR.
La figure illustre le taux de répondeurs ACR20 avec une différence significative entre les bras adalimumab et le bras placebo. Les auteurs observent une diminution du DAS dès la 24ème heure, volontiers maximale à J8 avec réascension progressive notamment entre J22 et J29. En ce qui concerne le nombre de répondeurs ACR50, celui-ci est de 0 dans le groupe placebo et de 17 à 28% dans les bras adalimumab.
En ce qui concerne la tolérance, il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes. Les effets indésirables les plus fréquents sont une hyperthermie, des céphalées, une hypertension artérielle. Il n'y a pas eu de réaction au point d'injection. Les auteurs ont observé deux effets indésirables sévères soit un cas de pancréatite nécrosante et un cas d'épilepsie chez un sujet ayant des antécédents d'épilepsie.
Cette étude illustre l'efficacité et la bonne tolérance d'une injection intraveineuse unique d'adalimumab dans la PR active, notamment aux doses de 3,5 et 10 mg/kg.
Rédacteur : René-Marc Flipo
> den Broeder A, van de Putte L, Rau R et al. A single dose, placebo controlled study of the fully human anti-tumor necrosis factor-alpha antibody adalimumab (D2E7) in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2002 Nov;29(11):2288-98.
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