Revue de presse hebdomadaire N°77 du 8 janvier 2002
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La revue de presse de rhumatologie est réalisée par France-Rhumato sous la direction des Professeurs René-Marc Flipo et Eric Hachulla en toute indépendance et sous la seule responsabilité des Editions ESTEM.
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Nous vous rappelons, en ce qui concerne les revues de presse de Medespace dont l'objectif est de fournir des informations sur l'état actuel de la recherche, que les données présentées sont susceptibles de ne pas être validées (notamment en France par l'AMM) et ne doivent donc pas être mises en pratique systématiquement.
A propos de la synoviale "poubelle".
L'étiologie infectieuse de certaines arthropathies comme les arthrites réactionnelles est évoquée depuis longtemps et les progrès de la biologie moléculaire ont permis de confirmer notamment la présence de Chlamydiae en l'occurrence vivants et actifs dans la membrane synoviale de malades atteints de FLR. Cette importante étude réalisée par l'équipe de R. Schumacher avait pour objectif la recherche systématique d'agents bactériens par biologie moléculaire à partir de nombreux échantillons de membranes synoviales et d'étiologies diverses. Au total, l'analyse porte sur l'ADN recueilli à partir de 232 membranes synoviales et 5 liquides. Tous initialement ont été testés et négativement pour les Chlamydiae, pour Borrelia burgdorferi et pour certains mycoplasmes. Les auteurs ont effectué une amplification génique non spécifique puis ils ont cloné et séquencé les produits d'amplification. Au total, 23 échantillons sont positifs, soit 9,7%. Les affections rhumatologiques sont particulièrement diversifiées : 2 rhumatismes psoriasiques, 6 arthrites séronégatives, 3 arthroses, 3 arthrites réactionnelles, 4 polyarthrites rhumatoïdes... Les germes identifiés sont eux aussi d'origine diverse (germes du genre Neisseria, Acinetobacter, Moraxella, Pseudomonas...). Enfin, les auteurs signalent la possibilité de plusieurs ADN bactériens dans un même prélèvement (35% des échantillons ont de l'ADN de 2 à 3 germes différents).
> Gerard HC, Wang Z, Wang GF et al. Chromosomal DNA from a variety of bacterial species is present in synovial tissue from patients with various forms of arthritis. Arthritis Rheum. 2001 Jul;44(7):1689-97.

Essais thérapeutiques dans l'arthrose : peut-on préalablement identifier les répondeurs au placebo ?
Les essais cliniques qui portent notamment sur l'utilisation des AINS dans l'arthrose s'effectuent en règle après une période dite de wash-out, période devant amener à une aggravation de la symptomatologie juste avant l'introduction du ou des traitements de l'étude. Or, le caractère plus ou moins important de cette aggravation est susceptible de conduire à des erreurs méthodologiques de type I ou de type II. En effet, en cas d'aggravation préalable très importante, on peut facilement imaginer assister à une amélioration quel que soit le traitement, et notamment donc dans le groupe placebo (possibilité d'erreurs de type I soit de non différence significative entre le placebo et un traitement pourtant actif). Les auteurs se sont ici interrogés sur la possibilité de quantifier cette aggravation préalable et de juger de la pertinence de cette quantification à partir d'une étude antérieure réalisée chez 205 sujets (étude de la darbufelone versus naproxène versus placebo). L'analyse est faite avec l'indice WOMAC comme critère d'efficacité et un index d'intensité d'aggravation à partir de 4 critères (stratification par tertiles). Les auteurs montrent qu'il existe une amélioration du score WOMAC chez les patients recevant le traitement actif et classés dans les sous-groupes avec initialement la plus faible aggravation lors de la période de wash-out. Par contre, l'amélioration du score WOMAC s'observe qu'il s'agisse de traitements actifs ou de placebo dans le sous-groupe ayant eu une aggravation préalable importante.
> Scott-Lennox JA, McLaughlin-Miley C, Lennox RD et al. Stratification of flare intensity identifies placebo responders in a treatment efficacy trial of patients with osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2001 Jul;44(7):1599-607.

Léflunomide versus sulfasalazine : résultats à 2 ans.
Il s'agit de la présentation des résultats à 1 et 2 ans d'une étude prospective, contrôlée, randomisée, double aveugle, ayant analysé initialement sur 6 mois le rapport efficacité/tolérance du léflunomide versus sulfasalazine versus placebo dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR). 358 malades ont été inclus. A 6 mois, il a été proposé aux sujets de poursuivre l'étude en sachant que le groupe placebo était alors traité par sulfasalazine. 197 sujets seront traités entre 6 et 12 mois et 146 entre 1 et 2 ans (116 sujets en analyse complète à 2 ans).
Les résultats sont en faveur du maintien de l'efficacité du léflunomide à 1 et 2 ans. Il existe même une supériorité d'efficacité du léflunomide à 2 ans comme en témoigne notamment le nombre de sujets répondeurs ACR 20% (soit 82% versus 60%, p < 0,01) (figure 1).
La différence est significative aussi en ce qui concerne l'opinion globale du médecin (p = 0,03), l'opinion globale du malade (p < 0,001) et l'amélioration moyenne du HAQ (-0,65, -0,66, p = 0,0149).
Il n'y a pas d'aggravation radiologique entre 6 et 24 mois dans le groupe léflunomide. En termes de tolérance, celle-ci apparaît comparable dans les deux groupes sans aucun accident grave sous léflunomide au cours de l'extension d'un an et demi.
Une augmentation transitoire des transaminases a été constatée dans 3 cas sous léflunomide et 5 cas sous sulfasalazine. Il y a eu 2 cas d'agranulocytose sous sulfasalazine. La fréquence de la diarrhée sous léflunomide qui était de 17% à 6 mois n'est plus que de 2% à 2 ans. Le taux d'hypertension artérielle potentiellement induit sous léflunomide est de 2%. Enfin, une seule néoplasie s'est déclarée chez les malades traités sous léflunomide versus 6 sous sulfasalazine.
> Scott DL, Smolen JS, Kalden JR et al. Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide: two year follow up of a double blind, placebo controlled trial versus sulfasalazine. Ann Rheum Dis. 2001 Oct;60(10):913-23.

QUID de l'évaluation d'un syndrome du défilé thoracobrachial ?
Il n'est pas exceptionnel que le rhumatologue soit confronté à une symptomatologie fonctionnelle compatible avec un syndrome du défilé thoracobrachial (SDTB). Des auteurs lillois rapportent l'analyse respective des manœuvres cliniques, des explorations neuroélectrophysiologiques, de l'écho-Doppler et de l'angioscanner spiralé au diagnostic positif de SDTB. Il s'agit d'une étude prospective qui a inclus de façon consécutive 48 cas de possible SDTB. En l'absence de Gold standard, le diagnostic final était retenu sur un faisceau d'arguments. Le diagnostic de SDTB a ainsi été porté dans 31 cas. Sur le plan clinique, les sensibilités et spécificités de chacune des manœuvres apparaissent médiocres (manœuvre de Wright, d'Adson, de Tinel, de Ross, et la manœuvre dite "haut les mains"). La positivité de deux manœuvres, dont celle d'Adson, pour autant est bien corrélée au diagnostic final (p < 0,001). A titre d'exemple, la combinaison de la manœuvre d'Adson et de Wright donne une sensibilité de 79% et une spécificité de 76%. Ces chiffres sont considérablement améliorés par l'apport de l'écho-Doppler (obtention d'une sensibilité de 84% et d'une spécificité de 89%). Les radiographies sont normales dans 40 cas. Les PES sont toujours normaux. L'EMG est normal dans 35 cas (6 syndromes du canal carpien...). L'angioscanner a été interprété comme anormal dans 25 cas (sténose vasculaire > 50 %). Il existe cependant une fréquente discordance avec l'écho-Doppler. Dans 6 cas, cet examen illustre une double sténose.
Cette étude descriptive reste particulièrement intéressante au-delà du principal biais méthodologique qui est un biais de jugement (les examens sont évalués selon le diagnostic final à l'élaboration duquel ils ont indirectement contribué).
> Gillard J et al. Syndrome du défilé thoracobrachial : intérêt diagnostique des manœuvres cliniques, des examens échographiques et électrophysiologiques, apport de l'angioscanner spiralé. Etude de 48 patients. Rev Rhum 2001 ;68 :850-8.

PR débutante : intérêt de l'IRM dédiée.
Plusieurs travaux au cours de ces dernières années ont illustré la sensibilité de l'IRM dans la détection notamment des érosions au cours de polyarthrites rhumatoïdes débutantes. Ce travail danois analyse les résultats obtenus grâce à une IRM dédiée de bas champ, technique potentiellement moins coûteuse, plus confortable pour le malade et probablement plus adaptée en pratique courante. Il s'agit de 25 cas consécutifs de PR débutante (évoluant depuis moins de 1 an - médiane des symptômes = 122 jours). 24 sont séropositifs et aucun n'a été préalablement traité par corticoïde ou traitement de fond. L'étude comporte par ailleurs l'analyse de 3 sujets témoins. Les malades ont fait l'objet d'un examen clinique avec évaluation des synovites, d'explorations biologiques et de radiographies standard. L'IRM dédiée (0,2 Tesla) a été effectuée aux poignets et pour les 2, 3, 4 et 5ème MCP (lecture indépendante par un rhumatologue). Aux poignets, l'IRM détecte 34 érosions au total versus aucune sur les radiographies standard. Pour les MCP, l'IRM permet de retrouver 23 érosions contre 6 sur les radiographies standard (ratio = 9,5 pour 1). Une seule érosion visible sur les radiographies n'est pas visualisée en IRM. Il n'y a aucune érosion chez les 3 sujets témoins. La présence d'érosions est corrélée avec le score IRM de synovite. Concernant les synovites (évaluées en grade de 0 à 4 selon l'importance du rehaussement du signal après injection de gadolinium), l'IRM en détecte 79 versus 41 pour l'examen clinique (dans 5 cas, il existe une ténosynovite clinique avec IRM normale). Dans 51% des cas, il existe une synovite en IRM alors que l'examen clinique est normal.
> Lindegaard H, Vallo J, Horslev-Petersen K et al. Low field dedicated magnetic resonance imaging in untreated rheumatoid arthritis of recent onset. Ann Rheum Dis. 2001 Aug;60(8):770-6.