Les manifestations rhumatologiques de la maladie de Behçet.
Le rhumatologue est parfois confronté à évoquer l'hypothèse d'une maladie de Behçet ; diagnostic particulièrement difficile quand il s'agit d'une maladie de Behçet autochtone. Rappelons par ailleurs que la maladie de Behçet figurait il y a plusieurs années parmi les listes des spondylarthrites secondaires. Cette étude tunisienne est une importante analyse rétrospective de 500 observations de maladie de Behçet colligées en 20 ans, dont 452 répondant aux critères de classification du groupe international sur la maladie de Behçet. Parmi ceux-ci 309 ont présenté au moins une manifestation rhumatologique.
L'existence d'une atteinte articulaire est ainsi retrouvée dans 68,3% des cas de maladie de Behçet, et dans 34,5% des cas les signes rhumatologiques étaient révélateurs. Il s'agit dans la très grande majorité des cas de simples arthralgies (65,4%). Les auteurs retrouvent une monoarthrite, oligoarthrite ou polyarthrite dans respectivement 12, 13,5 et 19,8% des cas. Les articulations les plus fréquemment atteintes sont les genoux et les chevilles. Les polyarthrites chroniques destructrices sont exceptionnelles puisque les auteurs n'en ont observé que deux cas. Une sacro-iliite isolée n'est retrouvée que dans 6% des cas mais le diagnostic de spondylarthrite n'a été qu'exceptionnellement retenu (0,6%).
> Ben Taarit C et al. Les manifestations rhumatologiques de la maladie de Behçet : à propos de 309 cas. Rev Méd Interne 2001 ;22 :1049-55.
Ciclosporine versus sulfasalazine versus traitements symptomatiques dans le traitement du rhumatisme psoriasique : résultats d'une étude prospective, randomisée.
Très peu d'études contrôlées ont été publiées dans le cadre du rhumatisme psoriasique ; la ciclosporine ayant fait l'objet de nombreuses études ouvertes soulignant son potentiel intérêt notamment dans le traitement des formes réfractaires de rhumatisme psoriasique. Il s'agit d'une importante étude italienne : étude ouverte, prospective, mais randomisée ayant analysé le rapport efficacité/tolérance de la ciclosporine (n=36) versus sulfasalazine (n=32) versus traitements symptomatiques seuls (n=31). La durée de l'étude était de 6 mois avec une dose initiale de ciclosporine de 3 mg/kg/j alors que la sulfasalazine était utilisée à 2 g/j et pour les traitements symptomatiques la corticothérapie ne devait pas dépasser 5 mg d'équivalent prednisone/j. Le critère principal de jugement était l'évaluation de la douleur (EVA - 100 mm), l'analyse ayant été effectuée en intention de traitement.
En fin d'étude, il existe une différence significative en faveur d'une plus importante réduction des douleurs dans le groupe ciclosporine versus sulfasalazine et traitements symptomatiques (p < 0,05). La douleur est réduite en moyenne de -27,2 ± 31,9 dans le groupe ciclosporine versus -17,3 ± 18 dans le groupe salazopyrine versus -12,5 ± 22,8 dans le groupe traitements symptomatiques. La comparaison entre le groupe ciclosporine et le groupe traitements symptomatiques illustre une différence significative favorable au groupe ciclosporine pour la quasi totalité des paramètres secondaires de l'étude. En ce qui concerne la comparaison entre le bras sulfasalazine et le bras traitements symptomatiques, il n'y a aucune différence significative à l'exception de l'index fonctionnel axial. Il existe par ailleurs une amélioration significative de l'état cutané sous ciclosporine (jugée par l'index PASI : psoriasis area and severity index). En termes de tolérance, au moins un effet indésirable a été observé chez 58% des malades traités par ciclosporine versus 44% sous sulfasalazine et 32% sous traitements symptomatiques. Les arrêts pour intolérance ont toutefois été rares. Le principal effet indésirable sous ciclosporine est l'augmentation de la créatinine (10 cas/36). Il n'y a eu aucun effet indésirable grave.
Voir Figure.
> Salvarani C, Macchioni P, Olivieri I et al. A comparison of cyclosporine, sulfasalazine, and symptomatic therapy in the treatment of psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2001 Oct;28(10):2274-82.
Traitement de l'hémophilie acquise des maladies auto-immunes.
L'hémophilie acquise est liée à l'apparition d'auto-anticorps dirigés contre le facteur VIII. De tels auto-anticorps peuvent apparaître au cours d'affections malignes (tumeurs solides ou syndromes lymphoprolifératifs), parfois de pathologies solides bénignes (adénomes ou adénocarcinomes), de maladies auto-immunes (notamment le lupus, la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de Gougerot-Sjögren) ou certains médicaments comme la pénicilline, la méthyldopa et la phénytoïne. Le risque hémorragique est majeur et le traitement fait aujourd'hui appel au facteur VII activé recombinant (Novoseven®) et au traitement symptomatique.
| Traitement anti-hémorragique |
Traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur |
En cas de syndrome hémorragique sévère :
- Novoseven : 90 à 100 mg/kg par voie intraveineuse à renouveler toutes les 2 heures tant que persiste le syndrome hémorragique
- ou FEIBA : 70 U/kg en une injection éventuellement renouvelée 8 ou 12 heures plus tard, mais sans dépasser 200 U/kg/j
- ou facteur VIII porcin* à la posologie de 100 U/kg en IVD suivi d'une perfusion de 5 à 10 U/kg/h
- Le facteur VIII humain (100 U/kg en IVD), suivi d'une perfusion (5 à 10 U/kg/h) ne devrait être utilisé qu'en l'absence ou dans l'attente d'autres produits.
- Les antifibrinolytiques ne doivent pas retarder l'utilisation de thérapeutiques plus efficaces. |
En première intention :
Prednisolone 1 mg/kg/j et cyclophosphamide 2 mg/kg.
Durée minimale 6 semaines |
En cas de syndrome hémorragique modéré :
- Possibilité d'utiliser en première intention les antifibrinolytiques** Minirin® par voie veineuse : 0,3 mg/kg, à renouveler éventuellement 12 heures plus tard
- ou Octim® par voie nasale : 150 mg/spray, une bouffée si le poids est inférieur à 50 kg, deux bouffées si le poids est supérieur à 50 kg. |
En seconde intention :
Immunoglobulines polyvalentes 1 g/kg/j deux jours consécutifs |
En l'absence de syndrome hémorragique :
Il n'y a pas lieu de proposer de traitement antihémorragique en l'absence de traumatisme sévère, de geste invasif ou de chirurgie (une chute par maladresse, telle la chute de son lit doit s'accompagner d'un traitement antihémorragique préventif). En revanche, une prophylaxie dont le patient doit être informé doit être envisagée : absence de prise d'aspirine, d'anti-inflammatoire non stéroïdien, d'antiagrégant plaquettaire, d'antivitamine K, absence d'injection intramusculaire, d'avulsion dentaire ou de geste chirurgical sans prophylaxie... |
Cas particuliers :
1. Contre-indication au cyclophosphamide :
Corticoïdes seuls ou immunoglobulines polyvalentes 1 g/kg/j deux jours consécutifs ou association des deux.
2. Post-partum :
Corticoïdes seuls ou immunoglobulines polyvalentes 1 g/kg/j deux jours consécutifs ou association des deux ou corticoïdes azathioprine.
3. Echecs thérapeutiques :
Autres associations d'immunosuppresseurs ou plasmaphérèses. |
* Nécessité d'une ATU nominative. Indication en cas d'inhibiteur à taux faible, croisant peu avec le facteur porcin ou d'échec des autres thérapeutiques.
** Leur emploi ne doit pas retarder l'utilisation de traitements plus efficaces.
> Levesque H, Borg JY, Bossi P et al. L'hémophilie acquise : approches diagnostiques et thérapeutiques actuelles. [Acquired hemophilia: current diagnostic and therapeutic approaches] Rev Med Interne. 2001 Sep;22(9):854-66. Review. French.
13% des patients atteints de sclérodermie systémique souffrent d'hypertension artérielle pulmonaire.
L'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une complication grave des sclérodermies systémiques (SSc) limitées ou diffuses. L'époprosténol est un traitement efficace de l'HTAP de la SSc, la warfarine améliore la survie des patients. Différentes autres thérapeutiques ont montré leur intérêt dans cette complication comme l'iloprost en aérosols, l'UT15, les antagonistes de l'endothéline. Cependant, l'intérêt du traitement de l'HTAP aux différentes étapes de la maladie ne peut s'envisager qu'en bonne connaissance de l'histoire naturelle de l'HTAP de la sclérodermie. MacGregor et coll. ont réalisé une étude rétrospective portant sur 930 patients atteints de SSc. L'HTAP était dépistée par écho-Doppler, une PAP systolique > 30 mmHg était considérée comme pathologique. La prévalence globale de l'HTAP était de 13%. Sur les 152 patients avec HTAP, 95 avaient une HTAP d'allure idiopathique (82 sclérodermies localisées et 13 diffuses), 57 avaient une HTAP associée à une fibrose pulmonaire (30 sclérodermies localisées et 27 diffuses). Dans le groupe HTAP idiopathique, 57 (60%) avaient un écho-Doppler cardiaque normal lors du 1er examen, 27 (29%) avaient une PAP systolique entre 30 et 60 mmHg, 11 (12%) avaient une PAP systolique > 60 mmHg. Dans le groupe HTAP sur fibrose, 20 (35%) avaient une PAP normale sur le 1er examen, 29 (51%) avaient une PAP entre 30 et 60 mmHg et 8 (14%) avaient une PAP systolique > 60 mmHg.
Les facteurs prédictifs de progression rapide de l'HTAP associée à la sclérodermie systémique sont résumés dans le tableau ci-dessous :
| Facteurs prédictifs d'augmentation de la PAP dans le temps |
| Facteurs prédictifs |
Odds-ratio |
IC 95% |
| Age > 50 vs < 50 ans |
1.74 |
0.51-5.99 |
| Hommes vs femmes |
2.40 |
0.62-9.21 |
| Sclérodermie localisée vs sclérodermie diffuse |
18.1 |
2.29-143 |
| HTAP idiopathique vs HTAP sur fibrose |
0.99 |
0.38-2.58 |
| Anticentomères positifs vs négatifs |
0.81 |
0.30-2.19 |
| Anti-Scl 70 positifs vs négatifs |
0.89 |
0.25-3.12 |
| PAP systolique initiale > 60 mmHg |
1.00 |
0.97-1.03 |
La survie à 20 mois était de 20% seulement dans le groupe avec PAP systolique > 30 mmHg. Les facteurs de risque de mortalité sont résumés dans le tableau ci-dessous :
| Facteurs de risque de mortalité |
| |
Hasard-ratio |
IC 95% |
| Age > 50 vs < 50 ans |
2.34 |
0.54-10.2 |
| Hommes vs femmes |
20.2 |
0.65-6.20 |
| Sclérodermie localisée vs sclérodermie diffuse |
2.37 |
0.68-8.20 |
| HTAP idiopathique vs HTAP sur fibrose |
1.57 |
0.61-4.07 |
| Anticentomères positifs vs négatifs |
1.67 |
0.66-4.26 |
| Anti-Scl 70 positifs vs négatifs |
0.26 |
0.03-1.99 |
| PAP systolique initiale > 60 mmHg |
3.60 |
1.42-9.15 |
Evolution de la PAP :
- augmentation
- stable
-diminution |
5.36
1.32
1.00 |
0.4-37.8
0.08-21.6
(référence) |
Cette étude confirme l'intérêt du suivi écho-Doppler cardiaque à la recherche d'HTAP chez les patients atteints de SSc.
> MacGregor AJ, Canavan R, Knight C et al. Pulmonary hypertension in systemic sclerosis: risk factors for progression and consequences for survival. Rheumatology (Oxford). 2001 Apr;40(4):453-9.
La maladie de Behçet chez l'homme multiplie par 14 le risque de thrombose veineuse profonde.
L'atteinte vasculaire de la maladie de Behçet peut toucher le réseau veineux ou artériel à l'origine de thrombose ou d'anévrisme particulièrement sur les artères pulmonaires. L'atteinte vasculaire semble avoir une répartition géographique particulière, une large étude réalisée en Turquie a permis de montrer que les thromboses veineuses étaient plus fréquentes que les thromboses artérielles alors qu'on observait plutôt l'inverse en Amérique du Nord et en Europe. Ames et coll. ont évalué la prévalence des atteintes vasculaires dans une cohorte de 73 patients atteints de maladie de Behçet suivis en Grande-Bretagne. Il s'agissait de 36 hommes et de 37 femmes, d'âge moyen 45 ans ± 11. Cette population a été comparée à un groupe témoin constitué de 146 patients suivis en rhumatologie et dans le service d'immunologie clinique, ce groupe témoin était constitué de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, d'arthrose, de rhumatisme psoriasique, de spondylarthrite ankylosante, d'arthrite réactive, d'atteinte rhumatologique mécanique. Des phénomènes thrombotiques ont été retrouvés plus fréquemment dans le groupe Behçet (23/73, 32% vs 7/146, 5%, p < 0,001). Il y avait une prévalence supérieure des thromboses veineuses dans le groupe Behçet (18/73, 25% vs 4/146, 3%, p < 0,001). Les hommes sont plus exposés aux thromboses veineuses (13/36, 36% vs 0/37, p < 0,001), aux lésions de folliculite (8/36, 22%, vs 1/37, 3% , p < 0,01) et sont plus à risque de vascularite rétinienne (13/36, 36%, vs 4/37, 11%, p = 0,01) que les femmes alors que les arthralgies sont plus fréquentes chez les femmes (23/37, 62% vs 12/36, 33%, p = 0,01).
Manifestations cliniques de la maladie de Behçet selon le sexe
| |
Hommes
(n=36) |
Femmes
(n=37) |
Total
(n=73) |
p |
| Thrombophlébite |
13 (36%) |
0 (0%) |
13 (18%) |
<0.001 |
| Aphtes bucaux |
33 (92%) |
37 (100%) |
70 (96%) |
NS |
| Aphtes génitaux |
27 (75%) |
31 (84%) |
58 (79%) |
NS |
| Folliculite |
8 (22%) |
1 (3%) |
9 (12%) |
0.01 |
| Erythème noueux |
10 (28%) |
7 (19%) |
17 (23%) |
NS |
| Uvéite |
24 (67%) |
18 (49%) |
42 (58%) |
0.09 |
| Vascularite rétinienne |
13 (36%) |
4 (11%) |
17 (23%) |
0.01 |
| Arthralgies |
12 (33%) |
23 (62%) |
35 (48%) |
0.01 |
| Atteinte intestinale |
4 (11%) |
8 (22%) |
12 (17%) |
NS |
| Atteinte SNC |
2 (6%) |
4 (10%) |
11 (15%) |
NS |
| Anévrisme aortique |
2 (5%) |
0 (0%) |
2 (3%) |
NS |
La prévalence des atteintes vasculaires dans la maladie de Behçet varie de 7,7 à 43% selon l'ethnie d'après les données de la littérature. Une étude faite en Turquie sur 2 400 patients retrouvait une prévalence d'atteinte vasculaire de 17%, le risque de développer des complications vasculaires était 5 fois plus important chez l'homme que chez la femme. En Arabie Saoudite, les thromboses veineuses profondes s'observent chez 25% des patients atteints de maladie de Behçet, des thromboses artérielles chez 18% sans prédominance de sexe. En revanche, au Japon, en Amérique du Nord et en Europe, quelques séries publiées montraient une plus faible prévalence des atteintes veineuses que des atteintes artérielles. En conclusion, on observe en Grande-Bretagne chez les patients caucasiens atteints de maladie de Behçet un risque relatif de thrombose veineuse multiplié par 14 et un risque relatif d'accidents artériels multiplié par 5,4.
> Ames PR, Steuer A, Pap A, Denman AM. Thrombosis in Behcet's disease: a retrospective survey from a single UK centre. Rheumatology (Oxford). 2001 Jun;40(6):652-5.
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