Formes ostéoarticulaires de sarcoïdose.
La sarcoïdose peut s'accompagner de mono- ou d'oligoarthrites, parfois inaugurales. Il peut s'agir aussi d'une polyarthrite aiguë. Les localisations tendineuses sont possibles à type de ténosynovites chroniques des extenseurs ou des fléchisseurs des poignets. Les formes articulaires chroniques sont rares à type de polyarthrites chroniques parfois inaugurales une fois sur deux, donnant un tableau bilatéral et symétrique prédominant sur les moyennes et grosses articulations, respectant souvent les doigts. En revanche, l'atteinte lytique osseuse prédomine au niveau des phalanges, des os du carpe et du tarse. Plus rarement peuvent être touchés les os de la voûte du crâne, les os propres du nez, les os des membres ou les vertèbres, les côtes, le sternum ou le bassin. De rares formes condensantes ont été rapportées au niveau du bassin.
> Battesti JP, Azoulay E. Formes atypiques de sacoïdose. [Atypical forms of sarcoidosis] Ann Med Interne (Paris). 2001 Feb;152(1):51-7. Review. French.
Intérêt du méthotrexate dans la maladie de Horton.
Plus de 50% des patients traités pour maladie de Horton auront des complications liées à la corticothérapie. Différents médicaments ont été utilisés à visée d'épargne cortisonique : azathioprine, dapsone, cyclophosphamide et méthotrexate. Spiera et coll. ont mené une étude contrôlée, randomisée, en double aveugle, comparant l'efficacité du méthotrexate à la dose 7,5 mg/semaine versus placebo en association à un traitement corticoïde chez 21 patients atteints de maladie de Horton (12 dans le groupe méthotrexate et 9 dans le groupe placebo). Tous les patients étaient traités initialement par prednisone 1 mg/kg diminué ensuite progressivement de 10 mg/semaine jusqu'à 40 mg, puis 5 mg/semaine jusqu'à 20 mg, puis 2,5 mg/semaine jusqu'à l'arrêt. Il n'y avait en fin d'étude pas de bénéfice en termes d'épargne cortisonique dans le groupe méthotrexate (6469 mg versus 5908 mg respectivement, p= NS), ni en durée de traitement (68 semaines dans le groupe méthotrexate et 60 semaines dans le groupe placebo, p = NS). A 1 an, il n'y avait pas de bénéfice sur la densité minérale osseuse lombaire, pas de bénéfice sur la qualité de vie évaluée par le questionnaire SF36. Le méthotrexate employé à la dose de 7,5 mg/semaine ne constitue pas un traitement d'épargne cortisonique dans la maladie de Horton.
> Spiera RF, Mitnick HJ, Kupersmith M et al. A prospective, double-blind, randomized, placebo controlled trial of methotrexate in the treatment of giant cell arteritis (GCA). Clin Exp Rheumatol. 2001 Sep-Oct;19(5):495-501.
Intérêt de la biopsie musculaire systématique du muscle gastrocnémien dans la sarcoïdose ganglionnaire médiastinale.
Andonopoulos et coll. défendent l'idée que la biopsie systématique du muscle gastrocnémien constitue une méthode diagnostique fiable dans les cas de sarcoïdose associant érythème noueux et adénopathies hilaires. Sur une période de 2 ans, 22 patients ont été admis pour adénopathies hilaires associées à des manifestations compatibles avec le diagnostic de sarcoïdose. Tous les patients ont eu, outre un examen clinique, un dosage du taux d'enzyme de conversion de l'angiotensine, une évaluation de la capacité pulmonaire, un examen oculaire, une scintigraphie au gallium 67 et une biopsie du muscle gastrocnémien. Un granulome non caséeux a été retrouvé dans tous les cas. Le geste biopsique a été bien toléré dans tous les cas sans aucune complication. La biopsie du muscle gastrocnémien a été réalisée sous anesthésie locale après une incision verticale de 4 cm faite au milieu du mollet ; un fragment musculaire était excisé (2 à 2,5 cm de long x environ 1 cm de large).
La biopsie systématique du muscle gastrocnémien semble avoir une bonne rentabilité pour le diagnostic de sarcoïdose et peut être retenue en cas de négativité du bilan initial lorsqu'une preuve histologique apparaît nécessaire.
> Andonopoulos AP, Papadimitriou C, Melachrinou M et al. Asymptomatic gastrocnemius muscle biopsy: an extremely sensitive and specific test in the pathologic confirmation of sarcoidosis presenting with hilar adenopathy. Clin Exp Rheumatol. 2001 Sep-Oct;19(5):569-72.
Un nouvel espoir pour les patients souffrant d'hypertension artérielle pulmonaire.
L'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) a un sombre pronostic puisque la médiane de survie est de l'ordre de 2,8 ans à partir du diagnostic. En cas d'HTAP associée à la sclérodermie systémique, seuls 50% environ des patients sont en vie à 2 ans. L'époprosténol était jusqu'ici le traitement de référence dans les formes sévères. L'endothéline 1 a un rôle physiopathologique démontré dans l'HTAP. Elle a un effet d'une part vasoconstricteur et mitogène pour les cellules musculaires lisses et contribue ainsi à l'augmentation du tonus et de l'hypertrophie vasculaire. Des taux élevés d'endothéline 1 ont été retrouvés dans le plasma de patients atteints d'HTAP. Le bosentan est un antagoniste non peptidique des récepteurs de l'endothéline 1 (ETA et ETB). Cette molécule active par voie orale prévient l'augmentation de la perméabilité des vaisseaux pulmonaires et le développement de la fibrose pulmonaire chez l'animal ayant une inflammation du poumon. Channick et coll. ont réalisé une étude randomisée, en double aveugle sur 31 patients souffrant d'HTAP (primaire ou associée à la sclérodermie). Dans le groupe traitement actif, les patients recevaient 62,5 mg deux fois/jour de bosentan les 4 premières semaines, puis 125 mg deux fois/jour ou un placebo pendant une durée minimale de 12 semaines. A l'inclusion, tous les patients avaient une dyspnée de stade III selon la classification NYHA, le périmètre de marche aux 6 mn étaient de 355 m dans le groupe placebo et de 360 m dans le groupe bosentan ; la pression pulmonaire évaluée par cathétérisme droit était de 56 mmHg dans le groupe placebo et 54 mmHg dans le groupe bosentan. La randomisation se faisait sur un mode de 2/1, 21 patients ont bénéficié d'un traitement par bosentan, 11 étaient sous placebo. Dans le groupe bosentan, le périmètre de marche sur 6 mn s'est amélioré de 70 m en moyenne à 12 semaines, alors qu'il se réduisait de 6 m dans le groupe placebo (p=0,021). Cette amélioration se maintenait à la 20ème semaine. L'index cardiaque était amélioré dans le groupe bosentan, parallèlement était observée une diminution des résistances vasculaires pulmonaires alors qu'elles augmentaient dans le groupe placebo. Après 12 semaines de traitement, 9 des 21 patients du groupe bosentan étaient au stade II de dyspnée selon la classification NYHA, les autres se maintenaient au stade III. En revanche, dans le groupe placebo, seulement 1 des 11 patients passait d'une classe III à une classe II, 8 se maintenaient en classe III et 2 s'aggravaient passant en classe IV. La différence était significative en faveur du bosentan (p=0,019). Le nombre et la nature des effets indésirables observés n'étaient pas différents dans les deux groupes. L'élévation des transaminases parfois rapportée sous bosentan l'a surtout été pour des doses de 500 mg deux fois/jour, il s'agit d'une anomalie réversible dans un délai de 2 à 6 semaines suivant l'arrêt ou la simple réduction des doses.
> Channick RN, Simonneau G, Sitbon O et al. Effects of the dual endothelin-receptor antagonist bosentan in patients with pulmonary hypertension: a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2001 Oct 6;358(9288):1119-23.
L'IRM permet de dépister les localisations centrales de la sarcoïdose.
La radiographie de thorax est anormale dans 90% des cas de sarcoïdose. Si les atteintes thoraciques sont associées 2 fois/3 à des manifestations extrathoraciques, l'atteinte extrathoracique isolée ne s'observe que dans 10% des cas environ. Les localisations cérébrales et méningées notamment sont rares. La localisation méningée est souvent asymptomatique. Le scanner et l'IRM permettent de retrouver un rehaussement méningé après injection du produit de contraste. Les atteintes du système nerveux central proprement dites sont plus rares dans 5 à 16% des cas. Il existe de rares cas de localisation cérébrale isolée. La neurosarcoïdose se localise initialement aux leptoméninges. La maladie peut s'étendre vers le système nerveux central par les espaces périvasculaires le long des artérioles traversant les espaces sous-arachnoïdiens. La conséquence en est le développement de lésions granulomateuses et/ou la survenue d'infarctus cérébraux. D'autres images nodulaires plus profondes et de plus grande taille correspondent à des zones de démyélinisation. Les lésions qui prennent le gadolinium disparaissent sous traitement corticoïde et peuvent réapparaître en cas de réévolutivité. L'infiltration hypothalamo-hypophysaire peut entraîner un diabète insipide, cette infiltration est à l'origine d'un syndrome de masse intra- ou supracelllaire ou parfois donne un simple épaississement de la tige pituitaire. L'IRM est en conséquence une méthode de dépistage très performante des localisations cérébrales des sarcoïdoses systémiques et permet l'adaptation thérapeutique.
> Brauner M, Attali P, Dumas JL, Valeyre D. Apport de l'imagerie dans la sarcoïdose.[Value of imaging in sarcoidosis] Ann Med Interne (Paris). 2001 Feb;152(1):39-44. Review. French.
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