Grossesse, HBPM et perte osseuse : qu'en penser ?
L'héparine non fractionnée utilisée au long cours peut provoquer une ostéopénie. Une seule étude randomisée a comparé l'effet sur l'os des héparines non fractionnées et des HBPM (Monreal M, Lafoz E, Olive A et al. Comparison of subcutaneous unfractionated heparin with a low molecular weight heparin (Fragmin) in patients with venous thromboembolism and contraindications to coumarin. Thromb Haemost. 1994 Jan;71(1):7-11.). Cette étude réalisée sur une population âgée montrait une différence significative en faveur des HBPM quant au risque de fractures vertébrales mais simplement dans le sous-groupe des patients âgés de plus de 80 ans. La survenue d'une fracture est un épisode rare au cours des grossesses traitées par HBPM. Une étude récente incluant 486 femmes ayant reçu une HBPM (Sanson BJ, Lensing AW, Prins MH et al. Safety of low-molecular-weight heparin in pregnancy: a systematic review. Thromb Haemost. 1999 May;81(5):668-72. Review.) a montré que le risque de fractures vertébrales est de l'ordre de 0,2%. Des femmes traitées étaient atteintes de lupus érythémateux systémique et recevaient jusqu'à 15 000 U/j de daltéparine. L'effet des HBPM sur l'os au cours de la grossesse est controversé avec des études contradictoires. Dans une étude publiée en 1996 par Shefras (Shefras J, Farquharson RG. Bone density studies in pregnant women receiving heparin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996 Apr;65(2):171-4.), il était montré qu'un groupe de femmes sous daltéparine pendant la grossesse avait une perte osseuse de 5,6% en cas de traitement par 5 000 U/j et de 5,1% en cas de traitement par 10 000 U/j, ceci n'était pas différent d'un groupe témoin de femmes enceintes non traitées par HBPM où la perte osseuse était de l'ordre de 3%. La diminution de la densité minérale osseuse (DMO) au cours de la grossesse était significative dans les 3 groupes. Dans un autre groupe de femmes traitées par enoxaparine au cours de la grossesse (Casele HL, Laifer SA. Prospective evaluation of bone density in pregnant women receiving the low molecular weight heparin enoxaparin sodium. J Matern Fetal Med. 2000 Mar-Apr;9(2):122-5.), les auteurs ont retrouvé une diminution de la DMO au col fémoral de l'ordre de 1,8% à 6-8 semaines du post-partum, la diminution du contenu minéral osseux devenait significative au 6ème mois suivant la délivrance (5,6%). Les auteurs concluaient que la perte osseuse liée à la lactation était supérieure à celle potentiellement liée à l'utilisation de l'héparine.
> Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Nelson-Piercy C et al. Lupus pregnancy: is heparin a risk factor for osteoporosis? Lupus. 2001;10(9):597-600.
Manifestations systémiques du scléromyxoedème.
Le scléromyxoedème est une affection rare de type mucinose fibreuse. Les lésions élémentaires initiales sont constituées de papules mucineuses, érythémateuses ou jaunâtres, devenant confluentes pour former des plaques. La face, le cou, les membres supérieurs sont touchés avec prédilection provoquant une réduction de la mobilité des articulations et donnant un tableau de sclérodactylie comparable à la sclérodermie systémique. Au plan histologique, il existe une prolifération fibroblastique et un excès de dépôt d'acide mucopolysaccharide dans le derme. Il y est fréquemment associé une gammapathie monoclonale de type IgG ou plus rarement IgA, la chaîne légère lambda est plus fréquemment rencontrée que la chaîne kappa. Le scléromyxoedème peut s'associer à l'amylose, au POEMS syndrome (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, mononoclonal gammapathy, skin changes), à un plasmocytome cutané, au purpura hyperglobulinémique de Waldenström et aux myélomes multiples. Des manifestations neuromusculaires peuvent être associées :
- troubles psychiatriques : psychose, dépression
- atteinte du système nerveux central : encéphalopathie, psychose aiguë, convulsions, déficit moteur, accident ischémique transitoire, infarctus cérébral, syndrome cérébelleux
- atteinte du système nerveux périphérique : mononévrite multiple, paresthésies, syndrome du canal carpien, neuropathie périphérique, myopathie, myosite ou dermatomyosite, rhabdomyolyse
- Divers : encéphalite herpétique, méningiome
Les modalités thérapeutiques du scléromyxoedème associent immunosuppresseurs, plasmaphérèses, rétinoïdes, voire photophérèses extracorporelles. Certains auteurs ont proposé la radiothérapie. Les corticoïdes et les immunosuppresseurs constituent le traitement de référence dans les formes systémiques mais avec une efficacité variable. Les médicaments immunosuppresseurs habituellement employés sont le melphalan et le cyclophosphamide. La corticothérapie et le méthotrexate sont proposés en cas de myopathie associée. L'étrétinate est un rétinoïde aromatique qui peut donner une bonne réponse en cas d'échec au traitement corticoïde et melphalan. Des résultats intéressants ont été obtenus avec la thiomucase qui est une mucopolysaccharidase extraite d'origine testiculaire. Les plasmaphérèses sont utiles en cas de syndrome d'hyperviscosité. Malgré ces traitements agressifs, le scléromyxoedème reste une maladie fatale dans un grand nombre de cas.
> Berger JR, Dobbs MR, Terhune MH, Maragos WF. The neurologic complications of scleromyxedema. Medicine (Baltimore). 2001 Sep;80(5):313-9. No abstract available.
Ondes de choc et talalgies avec enthésophyte calcanéen : résultats d'une étude contrôlée.
Le traitement des talalgies communes, associées une fois sur deux au développement d'un enthésophyte calcanéen, comporte habituellement le port d'une orthèse plantaire, la réalisation d'infiltrations locales au-delà du traitement symptomatique par voie générale. Quelques travaux récents ont mis en avant l'efficacité potentielle d'un traitement par ondes de choc. Très peu d'études contrôlées ont été réalisées, et c'est tout l'intérêt de ce travail prospectif italien : étude randomisée, en simple aveugle, ayant comparé dans un groupe de 30 malades l'efficacité d'un traitement par ondes de choc versus un deuxième groupe de 30 malades ayant fait l'objet d'un traitement simulé. Les douleurs évoluent en moyenne depuis un peu plus de 8 mois et ont résisté dans la majorité des cas au port de semelles et aux infiltrations locales. Un repérage échographique était effectué (7,5 MHz). Six séances ont été réalisées, espacées de 7 à 10 jours (1 200 chocs/séance, 0,03 à 0,4 mJ/mm²). La douleur a été évaluée par EVA au repos, à la marche et après activités quotidiennes normales. Les auteurs ont réalisé par ailleurs une évaluation échographique des remaniements inflammatoires au siège de l'enthésophyte et une évaluation radiographique de la potentielle réduction de taille de l'enthésophyte (évaluation RX 1 mois après la fin du traitement).
Les résultats vont dans le sens de l'efficacité du traitement par ondes de choc avec dans le premier groupe, une diminution significative de la douleur au repos, à la marche ou après une journée d'activités normales (p < 0,0001). Il n'y a pas de diminution significative de la douleur dans le groupe 2 ( p = 0,47). L'échographie illustre à 1 mois et surtout à 3 mois une diminution significative des remaniements inflammatoires dans le groupe ondes de choc versus groupe contrôle (p < 0,01). Pour l'évaluation radiologique, la taille de l'enthésophyte diminue de plus de 1 mm chez 30% des malades du groupe 1. Il n'y a pas toutefois de diminution significative 1 mois après la fin du traitement entre les deux groupes (p = 0,068). Aucun effet indésirable particulier n'est mentionné.
> Cosentino R, Falsetti P, Manca S et al. Efficacy of extracorporeal shock wave treatment in calcaneal enthesophytosis. Ann Rheum Dis. 2001 Nov;60(11):1064-7.
Minocycline versus hydroxychloroquine dans le traitement de la PR séropositive débutante.
Trois études contrôlées ont préalablement démontré l'efficacité potentielle de la minocycline dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Il s'agit d'une étude prospective, multicentrique, randomisée, contrôlée, réalisée en double aveugle et sur une période de 2 ans qui a comparé un traitement par minocycline versus hydroxychloroquine à partir de 2 groupes de 30 malades ayant une PR séropositive débutante (évoluant en moyenne depuis moins de 6 mois). La minocycline a été prescrite à la dose de 100 mg 2 x/jour et l'hydroxychloroquine à 200 mg 2 x/jour. En début de traitement, tous recevaient une corticothérapie de 7,5 mg/jour. Les malades étaient suivis tous les 3 mois sur une période de 2 ans. Les deux critères principaux étaient le nombre de malades répondeurs ACR 50% à 2 ans et la dose moyenne de corticoïde.
En fin d'étude, il existe une différence significative en faveur du groupe minocycline pour le nombre de malades répondeurs ACR 50 (Voir figure). La dose moyenne de corticoïde est de 0,81 mg/jour dans le groupe minocycline versus 3,21 mg dans le groupe hydroxychloroquine (p < 0,01). En ce qui concerne les critères secondaires, seule l'opinion globale du malade apparaît significativement meilleure dans le groupe traité par minocycline (p = 0,004). Il y a eu très peu d'arrêts pour intolérance dans les deux groupes et aucun événement indésirable grave relié aux traitements.
> O'Dell JR, Blakely KW, Mallek JA et al. Treatment of early seropositive rheumatoid arthritis: a two-year, double-blind comparison of minocycline and hydroxychloroquine Arthritis Rheum. 2001 Oct;44(10):2235-41.
Localisations rénales de la sarcoïdose.
Le diagnostic de sarcoïdose rénale est aisé chez un patient ayant une sarcoïdose pulmonaire ou extrapulmonaire déjà connue. Les granulomes inflammatoires peuvent envahir l'interstitium rénal. L'atteinte rénale est volontiers asymptomatique sans hypertension, sans odème. La protéinurie est souvent modérée avec une leucocyturie aseptique. Le diagnostic est difficile si la sarcoïdose est localisée uniquement aux reins. Certains médicaments peuvent donner une néphropathie interstitielle qui ne peut au plan histologique se distinguer d'une localisation rénale de sarcoïdose. Les médicaments les plus souvent en cause sont répertoriés dans le tableau ci-dessous :
Médicaments pouvant donner une néphropathie interstitielle aiguë.
| Antibiotiques |
Divers |
ampicilline
aztreonam
carbénicilline
céphalosporines
co-trimoxazole
érythromycine
fluoroquinolones
griséofulvine
isoniazide
méthicilline
minocycline
pénicilline
rifampicine
sulphonamides
teicoplanine
vancomycine |
5-aminosalicylate
allopurinol
aspirine
azathioprine
captopril
carbamazépine
chlorthalidone
cimétidine
clofibrate
diphénylhydantoïne
furosémide
interféron gamma
levodopa
lithium et autres métaux lourds
anti-inflammatoires non stéroïdiens
oméprazole-propanolol-thiazide
triamterene |
Un des diagnostics différentiels les plus difficiles est le syndrome d'uvéite interstitielle (NITU syndrome). Cette entité a été décrite par Dobrin et associe néphropathie interstitielle aiguë et uvéite antérieure. Des granulomes épithélioïdes peuvent être retrouvés dans la moelle ou les ganglions lymphatiques. L'infiltrat interstitiel rénal s'accompagne volontiers d'éosinophiles, mais ceux-ci sont inconstants. Parfois un arrangement granulomateux est retrouvé dans le rein. En fait quelques cas typiques de NITU syndrome ont une évolution vers une sarcoïdose. Le traitement de la néphropathie interstitielle granulomateuse de la sarcoïdose nécessite une corticothérapie. Il n'y a pas de consensus thérapeutique, mais on propose habituellement des doses de 1 mg/kg en attaque. L'amélioration est en général rapide, en quelques semaines.
> Meyrier A. Sarcoidosis: the nephrologist's view. Ann Med Interne (Paris). 2001 Feb;152(1):45-50. Review. No abstract available.
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