Approche diagnostique de la sarcoïdose.
Le diagnostic de sarcoïdose nécessite toujours une confirmation histologique mais des éléments biologiques peuvent orienter.
- Histopathologie : C'est la mise en évidence de granulomes tuberculoïdes sans nécrose caséeuse dans les biopsies des muqueuses bronchiques, transbronchiques, ganglionnaires, cutanées, glandes salivaires accessoires qui affirme le diagnostic. La médiatinoscopie à visée diagnostique peut être nécessaire en cas de négativité des prélèvements précédents et en cas de présence d'adénopathies latéro-trachéales droites ou prétrachéales.
- Biologie : l'IDR à la tuberculine est négative dans environ 75% des cas ; l'hypercalciurie s'observe dans 15 à 50% des cas, l'hypercalcémie dans seulement 2 à 5% des cas. L'élévation de l'enzyme de conversion de l'angiotensine concerne environ 60% des sarcoïdoses, l'importance de son taux reflétant la diffusion de la granulomatose. La présence d'une alvéolite lymphocytaire au lavage bronchoalvéolaire (> 20% à prédominance de CD4 avec un rapport CD4/CD8 > 2 avec un taux de neutrophiles et un taux d'éosinophiles < 1%) constitue un argument diagnostique, mais ces constatations sont inconstantes dans des sarcoïdoses anciennes, chez les patients tabagiques.
> Battesti JP, Azoulay E. Formes atypiques de sarcoïdose. [Atypical forms of sarcoidosis] Ann Med Interne (Paris). 2001 Feb;152(1):51-7. Review. French.
Rhabdomyolyse d'effort : rechercher un déficit en carnitine palmityl-transférase.
Les déficits en carnitine palmityl-transférase (CPT) donnent de manière intermittente des myalgies, des crampes musculaires, une myoglobinurie avec ou sans insuffisance rénale. Les enzymes de la classe des CPT favorisent le transport des acides gras dans la mitochondrie où ils sont bêta oxydés permettant la synthèse d'ATP. CPT I et CPT II sont des enzymes mitochondriales situées respectivement à la face interne et externe de la membrane. CPT I favorise la synthèse de palmityl carnitine qui traverse librement la membrane, CPT II favorise la formation de palmityl CoA utilisable pour la bêta oxydation dans la mitochondrie. Le diagnostic est souvent fait chez l'adulte jeune devant la découverte d'une pigmentation des urines et/ou d'une rhabdomyolyse. L'exercice prolongé plutôt que violent est un facteur précipitant commun. Les patients sont souvent considérés au début comme psychosomatiques. Le déficit en CPT II est une affection autosomale récessive liée à la substitution d'une leucine par une sérine en position 113 du chromosome 1p11-p13. Le syndrome ne s'accompagne pas toujours d'une expression clinique s'il y a plus de 25% de l'activité résiduelle de l'enzyme CPT II. Le foie, les leucocytes, les fibroblastes et les cellules musculaires squelettiques sont les cellules-cibles de ces déficits. Les deux sexes sont concernés. La biopsie musculaire est souvent normale en microscopie optique entre les poussées. On peut observer une accumulation de lipides dans les fibres musculaires, parfois une nécrose, parfois une déplétion glycogène. Les fibres musculaires de type I sont plus volontiers concernées. Le principal diagnostic différentiel est la maladie de McArdle (déficit en myophosphorylase) qui se caractérise par des myalgies, une myoglobinurie et une rhabdomyolyse après des épisodes d'effort plus intenses. Les catécholamines, le cortisol, la GRH, l'ACTH, le glucagon, la TSH et la sérotonine sont capables de mobiliser les acides gras via l'activation de la triglycéride lipase. L'alimentation, l'exposition au froid, l'exercice prolongé sous-maximal, la privation de sommeil et le choc circulatoire favorisent aussi l'utilisation d'acides gras alors que la période postprandiale et l'exercice intense et bref favorisent l'utilisation des hydrates de carbone.
Sur le plan thérapeutique, on propose dans les déficits en CPT II :
- d'éviter tout stress
- de limiter les réponses sympathiques en favorisant le tonus parasympathique par des techniques de relaxation et de déconditionnement ;
- les efforts courts et intenses qui mobilisent plus le glycogène ne sont pas contre-indiqués, par contre les efforts prolongés sous-maximaux qui favorisent la lipolyse doivent être évités ;
- l'ingestion d'hydrates de carbone simples durant un effort prolongé peut être utile, mais s'avère inutile en situation de stress émotionnel ;
- l'utilisation des bêtabloquants permet de réduire l'activité sympathique, ce qui constitue une alternative intéressante en théorie ;
- les anxiolytiques ont potentiellement un effet intéressant même si leur effet sur les acides gras n'a pas été spécifiquement étudié.
> Wallace RA, Klestov AC, Kubler PA. Emotional distress induced rhabdomyolysis in an individual with carnitine palmitoly-transferase deficiency. Clin Exp Rheumatol. 2001 Sep-Oct;19(5):583-6.
Prévenir les risques allergiques des produits de contraste iodés.
Les réactions allergiques sévères liées à l'utilisation de produits de contraste iodés s'observent dans 0,1% des cas, les formes létales concernent 0,01% des utilisations. Les réactions anaphylactoïdes vraies surviennent dans les minutes qui suivent l'injection. Les produits de contraste iodés sont la première cause de choc anaphylactique au Danemark, ils arrivent au 4ème rang en Italie après les antibiotiques, les AINS et les antalgiques. L'incidence des réactions sévères reste supérieure pour les produits ioniques, mais les réactions fatales seraient plus fréquentes avec les produits non ioniques. Les facteurs de risque d'observer une réaction anaphylactoïde avec les produits de contraste iodés sont les suivants :
- antécédents de réaction à un produit de contraste iodé : le risque de récidive varie entre 16 et 60% ;
- maladie asthmatique : OR = 4,5-8,7, risque surtout de bronchospasme ;
- cardiopathie (insuffisance cardiaque congestive ou insuffisance coronarienne) : OR = 4,5-7,7 ;
- traitement par bêtabloquants (même en collyre) : OR = 2,6-3,7, le risque est au bronchospasme, au collapsus cardiovasculaire ;
- terrain atopique : OR = 2 pour la rhinite allergique ;
- allergie aux crustacés ;
- sexe féminin : cela n'est pas à proprement parler un facteur de risque de réaction anaphylactoïde mais un facteur de gravité de la réaction.
Une prémédication par corticoïdes et anti-histaminiques prévient une réaction allergique en cas d'antécédent d'urticaire ou d'œdème de Quincke. Une étude randomisée a montré la supériorité d'une corticothérapie proposée 12 h et 2 h avant versus uniquement 2 h avant un examen comportant l'utilisation d'un produit de contraste iodé.
> Moneret-Vautrin DA, Kanny G et al. Réactions anaphylactoïdes et cutanées tardives aux produits de contraste iodés : état actuel de la question - évolution des idées. [Anaphylactoid reactions and late skin reactions to iodinated contrast media: present state of the question--idea development] Rev Med Interne. 2001 Oct;22(10):969-77. Review. French.
Un nouvel espoir pour les patients souffrant d'hypertension artérielle pulmonaire.
L'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) a un sombre pronostic puisque la médiane de survie est de l'ordre de 2,8 ans à partir du diagnostic. En cas d'HTAP associée à la sclérodermie systémique, seuls 50% environ des patients sont en vie à 2 ans. L'époprosténol en pompe IV était jusqu'ici le traitement de référence dans les formes sévères. L'endothéline 1 a un rôle physiopathologique démontré dans l'HTAP. Elle a un effet d'une part vasoconstricteur et mitogène pour les cellules musculaires lisses et contribue ainsi à l'augmentation du tonus et de l'hypertrophie vasculaire. Des taux élevés d'endothéline 1 ont été retrouvés dans le plasma de patients atteints d'HTAP. Le bosentan est un antagoniste non peptidique des récepteurs de l'endothéline 1 (ETA et ETB). Cette molécule active par voie orale prévient l'augmentation de la perméabilité des vaisseaux pulmonaires et le développement de la fibrose pulmonaire chez l'animal ayant une inflammation du poumon. Channick et coll. ont réalisé une étude randomisée, en double aveugle sur 31 patients souffrant d'HTAP (primaire ou associée à la sclérodermie). Dans le groupe traitement actif, les patients recevaient 62,5 mg deux fois/jour de bosentan les 4 premières semaines, puis 125 mg deux fois/jour ou un placebo pendant une durée minimale de 12 semaines. A l'inclusion, tous les patients avaient une dyspnée de stade III selon la classification NYHA, le périmètre de marche aux 6 mn étaient de 355 m dans le groupe placebo et de 360 m dans le groupe bosentan ; la pression pulmonaire évaluée par cathétérisme droit était en moyenne de 56 mmHg dans le groupe placebo et de 54 mmHg dans le groupe bosentan. La randomisation se faisait sur un mode de 2/1 : 21 patients ont bénéficié d'un traitement par bosentan, 11 étaient sous placebo. Dans le groupe bosentan, le périmètre de marche sur 6 mn s'est amélioré de 70 m en moyenne à 12 semaines, alors qu'il se réduisait de 6 m dans le groupe placebo (p = 0,021). Cette amélioration se maintenait à la 20ème semaine. L'index cardiaque était amélioré dans le groupe bosentan, parallèlement était observée une diminution des résistances vasculaires pulmonaires alors qu'elles augmentaient dans le groupe placebo. Après 12 semaines de traitement, 9 des 21 patients du groupe bosentan étaient au stade II de dyspnée selon la classification NYHA, les autres se maintenaient au stade III. En revanche, dans le groupe placebo, seul 1 des 11 patients passait d'une classe III à une classe II, 8 se maintenaient en classe III et 2 s'aggravaient passant en classe IV. La différence était significative en faveur du bosentan (p = 0,019). Le nombre et la nature des effets indésirables observés n'étaient pas différents dans les deux groupes. L'élévation des transaminases parfois rapportée sous bosentan l'a surtout été pour des doses de 500 mg deux fois/jour, il s'agit d'une anomalie réversible dans un délai de 2 à 6 semaines suivant l'arrêt ou la simple réduction des doses.
> Channick RN, Simonneau G, Sitbon O et al. Effects of the dual endothelin-receptor antagonist bosentan in patients with pulmonary hypertension: a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2001 Oct 6;358(9288):1119-23.
Neuropathie périphérique et syndrome de Gougerot-Sjögren : une complication fréquente.
Le syndrome de Sjögren peut se compliquer d'atteintes neurologiques soit centrales soit périphériques. Les atteintes centrales sont constituées de déficits focaux à type d'hémiparésie, de troubles sensitifs, de convulsions, de mouvements anormaux ou d'atteintes plus diffuses comme les céphalées, les troubles cognitifs et les troubles psychiatriques. L'atteinte du système nerveux périphérique se caractérise principalement par une atteinte du trijumeau sensitive ou mixte ou à type de mononévrites multiples. La prévalence des neuropathies périphériques au cours du syndrome de Sjögren varie de 10 à 30%. Barendregt et coll. ont recherché des signes de neuropathies périphériques chez 39 patients consécutifs (38 femmes et 1 homme) atteints de syndrome de Sjögren primitif, âgés de 20 à 81 ans (moyenne 50 ans) dont la durée d'évolution de la maladie variait de 1 à 30 ans (moyenne 8 ans). Des symptômes évocateurs de neuropathie périphérique étaient retrouvés 8 fois/39 (21%) alors que des anomalies neurologiques cliniques étaient retrouvées chez 7/39 (18%). Des signes électrophysiologiques de polyneuropathie sensitive étaient retrouvés 9 fois/39 (23%). La neuropathie sensitive est une complication fréquente du syndrome de Sjögren, elle peut être infraclinique.
> Barendregt PJ, van den Bent MJ, van Raaij-van den Aarssen VJ et al. Involvement of the peripheral nervous system in primary Sjogren's syndrome. Ann Rheum Dis. 2001 Sep;60(9):876-81.
|