Traitement des symphysites réfractaires par pamidronate intraveineux.
Les symphysites peuvent se rencontrer après certaines interventions urologiques ou gynécologiques voire au décours d'une grossesse, surtout lors de la réalisation de certains sports ou encore lors des spondylarthropathies. Elles sont habituellement traitées par AINS. L'efficacité anti-inflammatoire des bisphosphonates a récemment été suggérée notamment dans le cadre des ostéites et symphysites des spondylarthropathies. Des auteurs canadiens rapportent trois observations de symphysite pubienne, résistante aux traitements symptomatiques habituels et efficacement traitées par pamidronate intraveineux. Le premier cas est une femme de 74 ans traitée par une injection mensuelle de 60 mg intraveineux de pamidronate. A 6 mois, l'EVA chute de 9,3 à 1,8. Un an plus tard, le bénéfice est maintenu, mais l'aspect scintigraphique est inchangé. La seconde observation est celle d'un homme de 35 ans traité par 3 injections mensuelles à 60 mg. Avec un recul de 1 an, le sujet est asymptomatique avec normalisation de l'aspect scintigraphique. La 3ème observation est celle d'un homme de 34 ans qui a fait l'objet de 3 injections mensuelles à 60 mg. L'amélioration perdure avec un an de recul et il y a une diminution de la fixation scintigraphique. A noter dans les deux derniers cas des anomalies sacro-iliaques qui pourraient suggérer une forme révélatrice de spondylarthropathie.
> Maksymowych WP, Aaron SL, Russell AS. Treatment of refractory symphysitis pubis with intravenous pamidronate. J Rheumatol. 2001 Dec;28(12):2754-7.
Polyarthrite rhumatoïde, méthotrexate et lymphomes.
Si les sujets développant une PR ont un risque significativement plus élevé de survenue de lymphomes malins, plusieurs facteurs peuvent rendre compte d'une telle éventualité dont l'activité même de la maladie et le recours aux traitements immunosuppresseurs. Si tous les lymphomes survenant au cours de la PR ne sont pas associés à la prise de méthotrexate, cette thérapeutique pour autant semble associée à certaines lymphoproliférations liées à l'infection par EBV (positivité de la présence de mRNA d'EBV dans les cellules lymphomateuses, régression possible après simple arrêt du méthotrexate et induction par ailleurs de lymphoproliférations connues par EBV au cours d'autres états d'immunosuppression comme la transplantation d'organe). Dans cet éditorial, l'auteur discute les éléments plaidant pour un lien direct entre méthotrexate et induction de lymphoproliférations au cours de la PR (réduction de l'immunité cellulaire T avec défaut de contrôle de la prolifération des lymphocytes B EBV infectés...), mais aussi des arguments négatifs comme la non réelle augmentation significative de la fréquence des lymphomes au cours des PR traitées par méthotrexate et certains résultats plaidant pour l'association de ces lymphomes avec l'activité même de la maladie et la présence de manifestations extraarticulaires.
Dans cet éditorial, l'auteur propose de dispenser les éléments d'information suivants aux patients auxquels on propose un traitement par méthotrexate :
- signaler qu'il existe une fréquence accrue de lymphomes au cours de la PR et notamment des PR actives. L'efficacité du méthotrexate sur l'activité de la maladie même pourrait donc s'accompagner plutôt d'une diminution de la fréquence des lymphomes.
- néanmoins il existe des lymphoproliférations possibles sous méthotrexate mais pas de réelle augmentation d'incidence.
- en cas de survenue d'un lymphome sous méthotrexate, la recherche d'infection EBV doit être systématique associée à l'arrêt du méthotrexate. Quelques semaines de recul sont préconisées avant de débuter un traitement chimiothérapique notamment en cas de lymphome EBV positif.
- en cas de lymphome malin EBV + ne régressant pas à l'arrêt du méthotrexate, le traitement devrait s'orienter vers le rituximab (anticorps monoclonal anti-CD20).
> Starkebaum G. Rheumatoid arthritis, methotrexate, and lymphoma: risk substitution, or cat and mouse with Epstein-Barr virus? J Rheumatol. 2001 Dec;28(12):2573-5. No abstract available.
Mais comment traiter une spondylodiscite infectieuse non tuberculeuse ?
La survenue d'une spondylodiscite infectieuse non tuberculeuse n'est pas exceptionnelle, alors que les modalités précises du traitement de ces infections ostéoarticulaires restent mal connues et mal évaluées. Aucun essai thérapeutique randomisé n'a été publié à ce jour, et ceci a conduit dans un premier temps 12 services de rhumatologie français à décrire les traitements reçus par des patients hospitalisés pour spondylodiscite infectieuse à germe banal : l'analyse est faite à partir pour chaque centre des 10 premiers patients hospitalisés à partir de janvier 97 pour spondylodiscite infectieuse à germe banal.
Il s'agit le plus souvent d'une spondylodiscite monoétagée (98 cas). L'origine iatrogène est retenue chez 28 patients (25,5%).
L'identification du germe par les hémocultures et/ou ponction biopsie discovertébrale est de 72,8% (prédominance du staphylocoque méthy-S). La durée d'hospitalisation moyenne est de 31,3 ± 14,1 jours. Plus de 9 fois/10 le traitement antibiotiqiue est administré au début par voie intraveineuse et pour une durée moyenne de 25,5 ± 17,6 jours. L'association la plus fréquemment utilisée est une blactamine et un aminoside ou blactamine et fluoroquinolone. L'antibiothérapie orale, en relais, a elle une durée moyenne de 87,2 ± 43,6 jours. Un corset a été proposé dans près de 90% des cas et pour une durée moyenne de près de 3 mois.
Différentes études de comparaison ont été réalisées mettant en évidence notamment une durée plus courte de l'antibiothérapie en l'absence d'identification précise du germe (p=0,05). La comparaison des prescriptions en fonction des centres fait apparaître une très grande diversité qu'il s'agisse de la durée de l'antibiothérapie intraveineuse et de l'antibiothérapie orale.
Cette "photographie" de la prise en charge actuelle des spondylodiscites infectieuses à germes banals renforce la nécessité de mise en place d'études multicentriques prospectives, mais dont la méthodologie reste complexe.
> Legrand E et al. Le traitement des spondylodiscites infectieuses non tuberculeuses. Analyse des pratiques thérapeutiques chez 110 patients hospitalisés dans 12 CHU en France. Rev Rhum 2001 ;68 :1204-10.
De la nécessité de reconsidérer les mécanismes d'action antifracturaire des thérapeutiques antiostéoclastiques de l'ostéoporose.
La notion d'ostéoporose a évolué, passant d'une simple réduction quantitative de la masse osseuse à une plus complexe association de facteurs quantitatifs mais aussi qualitatifs. C.Chesnut et C.Rosen ont rédigé une remarquable mise au point sur l'analyse des facteurs intervenant dans la détermination du risque fracturaire ostéoporotique. Ils discutent les facteurs de risque connus de survenue d'une fracture ostéoporotique (âge, prédisposition génétique, géométrie osseuse, taille, antécédent préalable de fracture ostéoporotique et chute), mais aussi l'ensemble des caractéristiques de la résistance osseuse (critères quantitatifs comme la masse, la densité minérale, la taille ou la qualité osseuse micro- et macroarchitecturale).
Cette mise au point est essentielle pour bien appréhender les mécanismes d'action des thérapeutiques antirésorbtives : efficaces car réduisant le risque fracturaire indépendamment d'une augmentation importante de la seule masse osseuse. Les auteurs reprennent les éléments de la littérature démontrant l'effet qualitatif des thérapeutiques de l'ostéoporose. Ils terminent leur mise au point sur les techniques actuelles et en devenir à court terme pour évaluer, de façon si possible non invasive, cette architecture osseuse qu'il s'agisse notamment de l'évaluation par microscanner ou par IRM.
> Chesnut CH 3rd, Rose CJ; The Bone Quality Discussion Group. Reconsidering the effects of antiresorptive therapies in reducing osteoporotic fracture. J Bone Miner Res. 2001 Dec;16(12):2163-72.
IRM et "miniarthroscopie" des MCP dans la PR.
De nombreuses études récentes ont souligné l'intérêt de l'IRM dans l'exploration de la PR au début (recherche notamment de synovites par prise de gadolinium). Une équipe allemande a réalisé une étude comparative entre les données cliniques, radiologiques, IRM et "miniarthroscopiques" chez 22 malades ayant une PR dont 9 cas avec PR débutante. La miniarthroscopie à l'aiguille était réalisée 24 h après l'IRM à la seconde MCP de la main dominante.
L'IRM objective des synovites chez 21 des 22 sujets et des lésions osseuses chez 17 d'entre eux. La miniarthroscopie permet de constater dans tous les cas des signes macroscopiques d'inflammation synoviale (1 cas d'inflammation minime dans le groupe des PR débutantes). 9 fois/10 il existe une atteinte cartilagineuse et/ou osseuse associée, en règle plus sévère lorsque la maladie évolue depuis plus longtemps. Les signes inflammatoires apparaissent par ailleurs plus modestes chez les malades recevant un traitement de fond. Il existe une excellente corrélation entre l'IRM et les données arthroscopiques : synovites macroscopiques et prolifération synoviale en IRM (p=0,001), prise de contraste en IRM et macroscopiquement hyperémie (p=0,00038), hypervascularisation (p=0,0058). L'épaississement synovial en macroscopie est très significativement associé avec l'aspect de prolifération synoviale en IRM (p=0,0063). Fibrose et chondromalacie macroscopique sont associées avec l'existence en IRM d'un pincement articulaire (p=0,011 et 0,00233). Le pincement de l'interligne articulaire en IRM est parallèle au degré d'altération osseuse constaté en arthroscopie (p=0,0015).
Les données macroscopiques sont par ailleurs associées au DAS (p=0,04), alors que les signes d'épaississement synovial et de fibrose sont corrélés avec une durée plus importante de la maladie (p=0,0019).
> Ostendorf B, Peters R, Dann P et al. Magnetic resonance imaging and miniarthroscopy of metacarpophalangeal joints: sensitive detection of morphologic changes in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2001 Nov;44(11):2492-502.
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