Extraits de gingembre et gonarthrose.
Le recours à certaines thérapeutiques dites non conventionnelles est particulièrement fréquent dans la maladie arthrosique. Il s'agit d'une importante étude multicentrique, randomisée, double aveugle, contre placebo ayant évalué pendant 6 semaines l'efficacité et la tolérance comparées d'extraits concentrés de gingembre versus placebo. Les extraits sélectionnés ont été définis après analyse in vivo chez l'animal et in vitro (extraits de Zingiber officinale roscoe et alpinia galanga linnaeus willdenow).
261 malades ont été inclus ayant une gonarthrose (critères ACR). Le critère principal de jugement était le pourcentage de malades répondeurs (malades répondeurs = diminution > 15 mm de la douleur en charge appréciée par EVA). L'analyse a été faite en intention de traitement.
247 malades ont été définitivement retenus, dont 194 completers. Il existe une différence significative en faveur des extraits de gingembre avec 63% de répondeurs versus 50% (p=0,048). Si on considère comme répondeurs les sujets avec amélioration > 25 mm, la différence reste significative avec 52% versus 39% (p=0,035). La figure illustre la régression moyenne de la douleur dans les deux groupes. En ce qui concerne les critères secondaires, la différence est significative pour la diminution de la douleur à la marche (p=0,016) et la raideur articulaire (Womac, p=0,018). Il n'y a pas d'autre différence significative notamment en termes d'opinion globale et de qualité de vie.
La tolérance est moins bonne dans le groupe extraits de gingembre avec 13% d'arrêt versus 5% (p=0,025). Il s'agit surtout d'effets indésirables gastro-intestinaux (45% versus 16% - éructation, dyspepsie, nausées...).
> Altman RD, Marcussen KC. Effects of a ginger extract on knee pain in patients with osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2001 Nov;44(11):2531-8.
PR : un bénéfice radiologique peut s'observer malgré l'absence de réponse au traitement selon les critères ACR.
L'étude ATTRACT a démontré le bénéfice clinique de l'addition de l'infliximab au méthotrexate qu'il s'agisse de PR évoluées ou de PR récentes. L'étude ATTRACT a illustré par ailleurs la possibilité de freination voire d'arrêt de la progression des signes radiologiques chez les malades traités par anti-TNFalpha. Dans cette étude, il a été par ailleurs mis en évidence l'obtention d'un bénéfice radiologique y compris chez les malades qui ne répondaient pas aux critères ACR 20%.
M. Boers dans le cadre d'une courte communication rappelle que les critères ACR sont destinés à évaluer la réponse individuelle dans le cadre d'essais thérapeutiques, mais ne constituent pas un moyen de classification ou d'analyse du pronostic. Il évoque ainsi la possibilité d'une réponse artéfactuelle dans l'étude ATTRACT et illustre ce propos en reprenant les résultats de l'étude COBRA : travail qui avait comparé la combinaison prednisolone, méthotrexate et sulfasalazine versus sulfasalazine seule dans la PR débutante. Comme l'illustre la figure, avec un recul de 6 mois, une moindre progression radiographique est constatée dans le groupe traitements combinés versus monothérapie (progression médiane du score de Sharp - van der Heijde de 1 versus 4 ; p < 0,0001) ; efficacité retenue secondairement avec des reculs plus importants de 1,5 et 4,5 ans. En reprenant les résultats radiologiques en fonction de la réponse ou non aux critères ACR 20, l'auteur constate de même un effet de moindre progression radiologique y compris chez les malades non répondeurs ACR et ce dans les deux groupes.
> Boers M; COBRA Study Group. Combinatietherapie Bij Reumatoide Artritis. Demonstration of response in rheumatoid arthritis patients who are nonresponders according to the American College of Rheumatology 20% criteria: the paradox of beneficial treatment effects in nonresponders in the ATTRACT trial. Anti-Tumor Necrosis Factor Trial in Rheumatoid Arthritis with Concomitant Therapy. Arthritis Rheum. 2001 Nov;44(11):2703-4. No abstract available.
Affections démyélinisantes et anti-TNF alpha.
Le TNF alpha intervient dans la pathogénie des affections démyélinisantes. Il s'agit de la première publication de troubles neurologiques sous anti-TNF alpha survenant lors du traitement de la PR. C'est un homme de 48 ans qui a présenté dans un tableau fébrile une confusion et des difficultés à la marche. L'IRM retrouvait des plages de signal compatibles avec un processus démyélinisant. La biopsie cérébrale a retrouvé un aspect spongiotique mais sans réelle démyélinisation. L'évolution a été favorable à l'arrêt de l'étanercept et sous corticoïdes. Avec cette observation, les auteurs reprennent l'ensemble des données disponibles dans la banque de données de la FDA, soit 19 cas au total de PR traitées 17 fois par étanercept et 2 fois par infliximab. Les manifestations cliniques le plus souvent sont des paresthésies, une névrite optique, des troubles de la marche... et un tableau de confusion. Deux biopsies cérébrales ont été réalisées. L'IRM 16 fois/19 retrouve un aspect compatible avec un processus démyélinisant. L'évolution est habituellement partiellement ou totalement favorable à l'arrêt de la thérapie anti-TNF alpha. Un malade a fait l'objet d'une épreuve de réintroduction en l'occurrence positive. Les auteurs rappellent en conclusion l'éviction justifiée des thérapies anti-TNF alpha chez les sujets aux antécédents de sclérose en plaques de même que l'arrêt de toute thérapie anti-TNF alpha en cas d'apparition de troubles neurologiques.
> Mohan N, Edwards ET, Cupps TR et al. Demyelination occurring during anti-tumor necrosis factor alpha therapy for inflammatory arthritides. Arthritis Rheum. 2001 Dec;44(12):2862-9.
QUID de la vertébroplastie et de la kyphoplastie ?
Dans ce récent éditorial, E.M. Lewiecki s'interroge sur la place actuelle et surtout potentielle des techniques de vertébroplastie et de kyphoplastie dans le traitement des tassements vertébraux ostéoporotiques. Cet éditorial précède un article original mentionnant l'expérience d'une équipe de Baltimore à propos de 112 vertébroplasties réalisées chez 75 sujets avec fracture ostéoporotique.
L'auteur discute successivement les 8 points suivants :
- Quelle est la place respective de la vertébroplastie versus kyphoplastie ?
- Qu'en es-il de l'importance de la restauration de la hauteur vertébrale ?
- Quels sont à l'heure actuelle les meilleurs critères de sélection des patients pour ces techniques percutanées ?
- Quel est à l'heure actuelle le meilleur biomatériau ?
- Quels sont les effets sur la morbidité et la mortalité à long terme ?
- Qu'en est-il du risque de majoration de survenue d'un tassement vertébral sur les vertèbres adjacentes ?
- Quel est le mécanisme exact antalgique de ces techniques ?
- Qu'en est-il du devenir à long terme du biomatériau injecté ?
L'auteur conclut sur l'importance d'une approche multidisciplinaire mais aussi, simultanément, d'une nécessaire information du corps médical notamment dans les structures d'accueil d'urgence.
> Lewiecki EM. Vertebroplasty and kyphoplasty in 2001. J Clin Densitom. 2001 Fall;4(3):185-7. No abstract available.
Quelle est l'opinion et l'expérience des médecins généralistes (anglais) dans la prévention, le diagnostic et la prise en charge de l'ostéoporose ?
Avant d'élaborer des directives spécifiques vis-à-vis de la prise en charge de l'ostéoporose postménopausique, des auteurs anglais ont souhaité effectuer une étude préalable vis-à-vis d'un échantillon initialement de 2 515 médecins généralistes. L'enquête s'est effectuée par questionnaire postal. 26 questions couvraient 4 domaines (épidémiologie et coût de santé, cursus de formation concernant l'ostéoporose, diagnostic et traitement de l'ostéoporose, prise en charge médicosociale). 1 153 réponses ont été analysées (taux de réponse un peu supérieur chez les médecins de sexe féminin et les médecins travaillant en cabinet de groupe).
93,1% considèrent comme important ou très important la prise en charge préventive de l'ostéoporose... mais près de 2 médecins/3 ne retiennent qu'une efficacité "partielle" du traitement préventif. Un peu plus d'un médecin sur deux estime que les malades ont des difficultés d'adhésion à un traitement préventif à long terme. Une large majorité considère n'avoir bénéficié que d'un minimum d'information sur l'ostéoporose dans le cadre de leur formation initiale et même leur formation médicale continue. Pour autant, 2/3 considèrent avoir un accès facile à l'information sur l'ostéoporose. La première source d'information reste les journaux médicaux. L'information dispensée par l'industrie pharmaceutique est non négligeable.
42% des médecins généralistes signalent avoir recours à des directives (Société Nationale de l'ostéoporose... un très faible pourcentage pour le Collège Royal des Médecins Généralistes et le Collège Royal des Praticiens).
Interrogés sur leur souhait d'information dans le domaine de l'ostéoporose, la préférence des médecins généralistes va à la prévention puis au traitement (plus faible pourcentage concernant les données sur la recherche fondamentale).
> Taylor JC, Sterkel B, Utley M et al. Opinions and experiences in general practice on osteoporosis prevention, diagnosis and management. Osteoporos Int. 2001;12(10):844-8.
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