Recommandations de la prise en charge des patients âgés de plus de 45 ans à risque d'ostéoporose.
Recommandations du Royal College of Physicians and the Bone and Tooth Society
* Si non réalisés dans les 6 mois : numération formule, VS, calcémie, phosphorémie, phosphatase alcaline, électrophorèse des protéines, immunoélectrophorèse urinaire, bilan thyroïdien, testostéronémie chez l'homme, vitamine D et PTH (si la calcémie ou le taux de phosphatase alcaline sont anormaux).
** Les traitements sont cités par ordre alphabétique ; vitamine D et calcium sont en général des traitements adjuvants ; l'hormonothérapie sous-entend le traitement œstrogénique chez la femme et la testostérone en cas d'hypogonadisme chez l'homme.
Il est recommandé une dose de calcium de 0,5 à 1 g/24 h et de vitamine D de 800 UI/jour.
Les principaux facteurs de risque d'ostéoporose incluent l'hypogonadisme, le traitement corticoïde à forte dose, les maladies associées à une augmentation de la prévalence de l'ostéoporose (maladies digestives, maladies hépatiques chroniques, hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie). Les autres facteurs de risque associent la tendance à la chute, les antécédents familiaux, le faible poids, la cigarette, la diminution de taille, la diminution du contenu minéral osseux mesurée par une autre technique.
> Eastell R, Reid DM, Compston J et al. Secondary prevention of osteoporosis: when should a non-vertebral fracture be a trigger for action? QJM. 2001 Nov;94(11):575-97. Review.
Effet de la ménopause sur le lupus systémique.
De nombreuses études ont montré une relation entre le statut hormonal de la femme et le risque de lupus systémique. Durant la période d'activité génitale, le risque de voir se développer un lupus systémique chez la femme est 9 à 13 fois supérieur au risque observé chez l'homme du même âge. Ce risque est inférieur avant la puberté et après la ménopause. L'utilisation de la pilule œstroprogestative et des œstrogènes dans le traitement hormonal substitutif s'accompagne d'une augmentation du risque de développement d'un lupus systémique. L'effet néfaste des œstrogènes sur l'activité de la maladie fait encore l'objet de controverses. Dans le modèle murin de lupus (souris NZB/NZW F1), les hormones sexuelles modulent l'activité de la maladie et les androgènes apparaissent protecteurs. Chez la femme lupique, l'utilisation d'acétate de cyprotérone réduit le nombre des poussées de la maladie. Il a aussi été remarqué que les ménopauses précoces induites par le cyclophosphamide apportaient une protection vis-à-vis des poussées lupiques. Afin d'évaluer l'effet de la ménopause sur l'activité de la maladie lupique, Sanchez-Guerrero et coll. ont suivi 30 femmes lupiques durant 6,4 ± 1,7 ans (3,3 ± 0,9 ans avant la ménopause ; 3,2 ± 0,9 ans après la ménopause). Durant la période préménopausique, le score d'activité moyen du lupus était de 2,3 ± 2,3 sur une échelle de 0 à 105) contre 2,3 ± 2,9 après la ménopause (p = NS). Le score maximal d'activité était légèrement supérieur en période préménopausique (7,9 ± 6,0 versus 5,8 ± 5,1 ; p = 0,04). Le nombre de poussées n'était pas différent entre les deux périodes (0,56 par an versus 0,43 par an ; p = NS). Les auteurs concluent que l'activité de la maladie lupique est modérée en période pré- et postménopausique. Une diminution modeste d'activité s'observe après la ménopause.
> Sanchez-Guerrero J, Villegas A, Mendoza-Fuentes A et al. Disease activity during the premenopausal and postmenopausal periods in women with systemic lupus erythematosus. Am J Med. 2001 Oct 15;111(6):464-8.
Cyclophosphamide et grossesse lupique.
L'utilisation du cyclophosphamide chez l'animal a montré qu'en début de grossesse il pouvait être à l'origine d'anomalies congénitales (exophtalmie, forme palatine, anomalies du squelette, retard de croissance intra utero). Il y a peu de données dans la littérature concernant l'utilisation du cyclophosphamide chez la femme enceinte. La plupart des cas sont des cas isolés de femmes développant un cancer du sein pendant la grossesse. 24 cas d'utilisation du cyclophosphamide pendant le 1er trimestre d'une grossesse ont été rapportés dans la littérature, sans complication majeure ni chez la mère ni chez l'enfant. La FDA considère le cyclophosphamide comme un médicament hautement toxique pendant la grossesse (catégorie D). Il est en général contre-indiqué au cours du 1er trimestre. Köseoglu et coll. rapportent le cas d'une jeune femme de 16 ans, développant à 19 semaines de grossesse un tableau de lupus grave avec atteinte rénale. Après information des risques, la patiente accepta d'être traitée par cyclophosphamide du fait de l'absence de réponse à la corticothérapie. La patiente reçut un bolus de 500 mg de cyclophosphamide, puis 400 mg à J0, J10, J20, J30 et J45, puis ensuite un bolus mensuel de 500 mg. La protéinurie est ainsi passée de 12 à 4 g/24 h avec un retour à la normale du taux d'albumine. La délivrance eut lieu à 38 semaines et permit la naissance d'un enfant de 2,700 kg. Aucune malformation n'a été constatée. Les auteurs concluent qu'en cas d'atteinte rénale grave ou en cas d'atteinte viscérale grave survenant au cours d'une grossesse lupique le cyclophosphamide peut être employé après le 1er trimestre de grossesse.
> Kart Koseoglu H, Yucel AE, Kunefeci G et al. Cyclophosphamide therapy in a serious case of lupus nephritis during pregnancy. Lupus. 2001;10(11):818-20.
Syndrome catastrophique des antiphospholipides : 80 cas publiés.
Le syndrome catastrophique des antiphospholipides est une forme clinique particulière du syndrome des antiphospholipides (SAPL) qui se caractérise par une atteinte vasculaire thrombotique multiple, touchant avec prédilection les petits vaisseaux. Le tableau prothrombotique multiple s'installe en quelques jours ou en quelques semaines. Asherson et coll. ont retrouvé dans la littérature 80 cas de syndrome catastrophique des antiphospholipides. Il s'agit de femmes dans 79% des cas, l'âge moyen est de 37 ans, dans 46% des cas un lupus systémique est associé, dans 41% des cas il s'agit d'un SAPL primaire (6% de lupus-like syndrome, 3% de sclérodermie systémique, 1% de polyarthrite rhumatoïde, 1% de polychondrite atrophiante et 1% de rectocolite hémorragique). Un facteur précipitant est retrouvé dans 65% des cas : infections 35% des cas ; intervention chirurgicale, traumatisme 13% ; cancer 8% ; réduction des doses d'anticoagulant ou INR bas 8% ; complications obstétricales 6% ; poussées lupiques 5% ; contraceptifs oraux 3%. La présentation clinique de ces cas est rapportée dans le tableau ci-dessous.
| |
Pourcentage |
| Atteinte cardiopulmonaire : |
25% |
| dyspnée ou insuffisance respiratoire aiguë |
13% |
| douleurs thoraciques |
5% |
| embolie pulmonaire |
4% |
| insuffisance cardiaque |
3% |
| infarctus du myocarde |
1% |
| Atteinte du système nerveux central |
22% |
| Douleurs abdominales |
22% |
| Atteinte rénale : |
14% |
| insuffisance rénale |
13% |
| hématurie |
1% |
| Atteinte cutanée : |
9% |
| nécrose digitale ou gangrène |
5% |
| ulcères |
3% |
| purpura |
1% |
| Fièvre |
10% |
| Autres manifestations : |
|
| douleurs des jambes |
4% |
| thrombose artérielle |
1% |
| thrombose viscérale multiple |
1% |
| insuffisance surrénale |
1% |
83% des patients avaient une thrombose d'un viscère intraabdominal (rénale 72%, hépatique 37%, splénique 17%, gastro-intestinale 14%, pancréatique 11%, surrénale 12%). Les autres atteintes surrénales étaient pulmonaires, cérébrales, cardiaques, cutanées, veineuses des membres, médullaires ou artérielles périphériques. 86% des patients avaient des anticorps anticardiolipine IgG et 68% un antiprothrombinase. Une anémie hémolytique était constatée dans 39% des cas, une thrombopénie dans 60% des cas, des schizocytes dans 9% des cas. Parmi les 80 patients, 38 (48%) sont morts le plus souvent par défaillance cardiaque ou respiratoire. Un traitement anticoagulant a été prescrit dans 84% des cas, un traitement corticoïde dans 80% des cas, du cyclophosphamide dans 35% des cas, des plasmaphérèses dans 20% des cas, des IgIV dans 19% des cas. De manière plus anecdotique ont été employés des fibrinolytiques, de la prostacycline, du danazol, de la ciclosporine, de l'azathioprine. Une splénectomie a été nécessaire une fois. Dans 6% des cas une hémodialyse a été nécessaire. Les cas de rechutes ont été rares, contrairement à ce qui est observé dans le purpura thrombopénique thrombocytémique. Si le taux de mortalité global était de 48%, lorsqu'il y avait une prescription d'anticoagulant, ce taux de mortalité était inférieur (38% versus 77% en l'absence de traitement anticoagulant).
| Les auteurs considèrent que le traitement du syndrome catastrophique des antiphospholipides nécessite d'associer un traitement corticoïde aux anticoagulants en première ligne pour d'une part limiter la libération massive de cytokines observée dans ce syndrome et, d'autre part, traiter une éventuelle vascularite systémique pouvant mimer un syndrome catastrophique chez un patient lupique. La fibrinolyse peut être intéressante. L'infection pouvant être un facteur déclenchant, une antibiothérapie doit être prescrite en cas de syndrome fébrile. |
> Asherson RA, Cervera R, Piette JC et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome: clues to the pathogenesis from a series of 80 patients. Medicine (Baltimore). 2001 Nov;80(6):355-77. Review. No abstract available.
Maladie de Takayasu : une cause d'athérosclérose accélérée.
Les vascularites et le lupus systémique sont associés à une morbidité cardiovasculaire supérieure à celle observée dans la population générale. Filer et coll. rapportent le cas d'un homme de 45 ans atteint de maladie de Takayasu avec atteinte sous-clavière et carotidienne révélée par un déficit neurologique. Ce patient était fumeur (10 cigarettes/jour), il était traité pour une hypertension artérielle, et prenait par ailleurs de l'aspirine à faibles doses. La corticothérapie a permis de contrôler partiellement le syndrome inflammatoire, mais la maladie resta évolutive pendant une dizaine d'années. Une intensification thérapeutique fut décidée avec introduction du cyclophosphamide et bolus de méthylprednisolone. Quelques semaines plus tard, l'état se dégradait aboutissant au décès. L'étude nécropsique des artères montrait des lésions focales d'athérosclérose, mais contrairement aux lésions d'athérome habituelles les plaques n'étaient pas limitées mais touchaient de longs segments artériels. Il existait par ailleurs des lésions de fibrose post-inflammatoire touchant notamment les artères coronaires, les carotides. Une petite artère de vasa vasorum de l'aorte était le siège de lésions typiques de vascularite active récente. Cette observation particulièrement intéressante démontre qu'un processus d'athérosclérose accéléré se greffe sur les lésions de vascularite avec atteinte endothéliale. Dans le cas rapporté, les atteintes supérieures de l'aorte correspondaient aux localisations de la maladie de Takayasu, mais au plan histologique les lésions étaient indistinctes de lésions d'athérosclérose.
> Filer A, Nicholls D, Corston R et al. Takayasu arteritis and atherosclerosis: illustrating the consequences of endothelial damage. J Rheumatol. 2001 Dec;28(12):2752-3.
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