Comment établir le score de gravité des patients atteints de sclérodermie systémique.
Geirsson et coll. ont établi un score de sévérité de la sclérodermie systémique (SSc) adapté du score de Medsger publié dans J Rheumatol en 1999.
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Index de sévérité |
| Score d'atteinte viscérale |
Pas d'atteinte = 0 |
Atteinte faible = 1 |
Atteinte modérée = 2 |
Atteinte sévère = 3 |
Défaillance viscérale = 4 |
| Hémoglobine (g/L) |
< 120 |
110-120 |
95-110 |
75-95 |
< 75 |
| Score cutané 0-72 |
0 |
1-19 |
20-39 |
40-59 |
> 60 |
Atteinte digestive :
Radiocinéma oesophagien |
0 |
1-2 |
3 |
3 |
3 |
Fonction pulmonaire :
Capacité vitale (% de la normale) ou compliance |
>80
>60 |
70-80
40-60 |
50-69
20-39 |
40-49
10-19 |
<40
<10 |
Fonction rénale :
Clairance rénale de l'EDTA (ml/mn) |
80-120 |
50-79 |
25-49 |
10-24 |
<10 |
L'atteinte cutanée est un facteur prédictif essentiel de survie.
Courbe Kaplan-Meier de survie selon le type d'atteinte cutanée (p = 0,015)
Les patients ayant un index de sévérité viscéral 3-4 ont un taux cumulé de survie en général = 50% à 2 ans.
> Geirsson AJ, Wollheim FA, Akesson A. Disease severity of 100 patients with systemic sclerosis over a period of 14 years: using a modified Medsger scale. Ann Rheum Dis. 2001 Dec;60(12):1117-22.
Lombalgies chroniques : traitement par neurotomie - Résultats d'une étude contrôlée contre placebo.
La "neurotomie" (dénervation des articulaires postérieures par utilisation de radiofréquence) a été développée de façon contemporaine à la rhizolyse percutanée. Plusieurs études ouvertes ont montré des résultats favorables en moyenne dans 60 à 80% des cas (et de l'ordre de 40% des cas pour les études ayant inclus des malades avec antécédents chirurgicaux). Deux études contrôlées, randomisées, contre placebo ont été publiées juste avant ce travail canadien : mais les effectifs sont faibles (41 et 31 patients) avec des résultats significatifs, en faveur de la neurotomie.
L'étude canadienne est une étude prospective, randomisée versus "neurotomie - placebo". Les malades ont été sélectionnés après obtention d'une réponse positive à un bloc test (articulaires postérieures sous scopie avec anesthésie locale et corticoïde). La technique utilisée est dérivée de celle décrite par Lazorthes avec deux sites de neurotomie et deux niveaux au minimum d'intervention le plus souvent L4-L5 et L5-S1. 70 malades ont été randomisés, soit 36 traités par neurotomie et 34 par procédure placebo. Le critère principal de jugement est l'évolution du questionnaire de Roland-Morris à 12 semaines (analyse en ITT - 94,3% des malades revus à 12 semaines).
Les résultats sur la fonction sont significatifs, en faveur de la neurotomie, à la 4ème semaine (amélioration moyenne du score de Roland-Morris de 8,4% versus 2,2%). Les résultats ne sont plus significatifs à la 12ème semaine. Il n'y a pas non plus de différence significative en ce qui concerne la douleur (EVA). Il n'y a pas de différence significative en ce qui concerne les critères d'évaluation secondaires (mobilité rachidienne évaluée par dynamométrie, force contre résistance). Il n'y a pas de différence en ce qui concerne le nombre de malades ayant repris le travail. Il n'y a pas de différence significative concernant les diverses co-interventions : recours aux antalgiques et AINS, kinésithérapie...
Les auteurs ne rapportent pas de complications spécifiques.
> Leclaire R, Fortin L, Lambert R et al. Radiofrequency facet joint denervation in the treatment of low back pain: a placebo-controlled clinical trial to assess efficacy. Spine. 2001 Jul 1;26(13):1411-6; discussion 1417.
Que penser des résultats de la chirurgie pour tendinopathie chronique d'Achille ? Analyse critique d'une revue de la littérature.
Sous la plume de C. Tallon, des auteurs anglais nous rapportent les résultats d'une analyse critique des travaux de la littérature concernant l'évaluation à moyen et long termes de la chirurgie des tendinites chroniques d'Achille. Il s'agit d'un travail effectué à partir d'une interrogation Medline entre 1966 et 1999. Les auteurs ont établi pour chaque article un score méthodologique selon les critères de Coleman (10 critères de 0 à 10, soit un score de 0 à 100). Le succès chirurgical est défini par l'addition des excellents et des bons résultats. Les auteurs ont identifié 26 publications, soit 1 648 interventions. Le suivi moyen est de 30 mois. Le pourcentage global de succès est de 77,4% (diverses techniques chirurgicales ayant été utilisées). Le score de méthodologie est habituellement faible avec deux études sur trois ayant un score inférieur ou égal à 50 sur 100. Les auteurs retrouvent une corrélation inverse entre le pourcentage de succès et le score méthodologique global (les études avec le plus faible score méthodologique rapportant les plus hauts taux de succès, R = -0,53, p = 0,01). Il existe une autre corrélation entre le score de méthodologie et l'année de publication (démontrant que la méthodologie s'améliore au fil des années... r = 0,70, p < 0,01).
Cette analyse critique attire l'attention des lecteurs sur l'importance de la qualité méthodologique des travaux publiés ... influençant de façon directe les résultats présentés.
> Tallon C, Coleman BD, Khan KM, Maffulli N. Outcome of surgery for chronic Achilles tendinopathy. A critical review. Am J Sports Med. 2001 May-Jun;29(3):315-20. Review.
Certains AINS "classiques" sont-ils susceptibles de réduire l'effet antiagrégant plaquettaire de l'aspirine ?
Quelques publications très récentes ont attiré l'attention sur l'hypothétique effet prothrombogène des coxibs et notamment du rofécoxib. L'aspirine est aujourd'hui le traitement de référence dans la prévention notamment secondaire des accidents cardiovasculaires (effet antiagrégant par l'acétylation irréversible d'une sérine en position 529). Or la coprescription d'aspirine et d'AINS est aujourd'hui fréquente, d'où l'intérêt de cette étude d'interaction menée par F. Catella-Lawson. Il s'agit d'une étude randomisée, cross-over, d'interaction chez des volontaires sains, soit deux périodes croisées sur 6 jours avec prise préalable (2 h avant) d'un AINS par rapport à l'aspirine (81 mg/j - ont été ainsi testés en monoprise l'ibuprofène à 400 mg, le rofécoxib à 25 mg et le paracétamol à 1 g). Les prises étaient effectuées dans le sens inverse au cours de la 2ème période. L'étude a été réalisée par ailleurs après randomisation en groupes parallèles et en ouvert sur 6 jours avec prises répétées d'ibuprofène (400 mg x3) ou de diclofénac (75 mg x2).
L'activité de la Cox1 était évaluée par le taux sérique de thromboxane B2 et un test d'agrégation plaquettaire (à l'acide arachidonique).
Six malades ont été inclus dans chaque groupe.
Les résultats montrent que lorsque l'aspirine est prise en premier, on constate dans tous les cas une inhibition maximale de la Cox1 (> 98%) dès la 24ème heure et qui se maintient jusqu'au 6ème jour. Des résultats quasi identiques sont observés lorsque l'on prend en premier le rofécoxib ou le paracétamol. Par contre, on observe une significativement moindre inhibition de la Cox1 en cas de prise préalable d'ibuprofène. Les figures illustrent cette moindre inhibition jusqu'à la 24ème heure lorsque la prise d'aspirine est précédée par celle d'ibuprofène.
Cette moindre inhibition est de même observée en cas de prise répétée d'ibuprofène (par contre l'inhibition Cox1 apparaît préservée lors de la prise de diclofénac).
> Catella-Lawson F, Reilly MP, Kapoor SC et al. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin. N Engl J Med. 2001 Dec 20;345(25):1809-17.
Intérêt de la corticothérapie dans la PR débutante : résultats d'une étude contrôlée contre placebo.
Les corticoïdes sont parfois considérés comme un véritable traitement de fond de la PR, mais très peu d'études documentent en réalité leur intérêt thérapeutique notamment à l'image d'un conventionnel traitement de fond. C'est tout l'intérêt de ce très récent travail hollandais : il s'agit d'une importante étude randomisée, réalisée en double insu contre placebo ayant évalué sur 2 ans l'intérêt de la corticothérapie prescrite à des PR débutantes actives (n'ayant jamais reçu de traitement de fond).
80 sujets avec une PR débutante et active ont été inclus, soit 41 recevant 10 mg/jour de prednisone et 40 recevant un placebo. Un traitement AINS était autorisé dans les deux groupes. Après une période initiale de 6 mois, la sulfasalazine à la dose de 2 g/j pouvait être prescrite en cas d'inefficacité. Les paramètres cliniques étaient évalués tous les 3 mois. L'étude radiologique a été réalisée tous les 6 mois.
A la fin des 6 premiers mois de l'étude, les auteurs constatent une amélioration significative des paramètres cliniques dans le groupe prednisone versus placebo. Cette différence disparaît quasi totalement après le 6ème mois. Le recours à des thérapeutiques complémentaires (antalgiques...) a été significativement moindre dans le groupe prednisone en particulier au cours des 6 premiers mois. A 6 mois, les auteurs constatent une moindre progression des scores radiologiques dans le groupe prednisone versus placebo.
En termes de tolérance, les auteurs ne mentionnent pas de différence à l'exception de la survenue plus fréquente de fractures ostéoporotiques dans le groupe prednisone.
Les auteurs recommandent ainsi l'utilisation d'une petite corticothérapie dans les PR débutantes évolutives avec démonstration de son effet structural... mais en combinaison souhaitable à un traitement de fond conventionnel.
> van Everdingen AA, Jacobs JW, Siewertsz Van Reesema DR, Bijlsma JW. Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy, disease-modifying properties, and side effects: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Ann Intern Med. 2002 Jan 1;136(1):1-12.
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