Infliximab ou étanercept : quel est le plus coûteux des deux ?
L'une des difficultés principales concernant les nouvelles biothérapies anti-TNFalpha de la PR réside dans leur coût particulièrement élevé. Les modalités d'utilisation sont toutefois différentes avec une administration ambulatoire de l'étanercept versus une administration hospitalière pour l'infliximab. Des auteurs néerlandais ont effectué une étude comparative médico-économique étanercept versus infliximab dans le traitement de la PR. Il s'agit d'une estimation du coût total annuel pour les malades traités par l'une ou l'autre de ces thérapeutiques (coût médical direct, coûts non médicaux directs et coûts indirects). Les auteurs ont construit un modèle économique à partir des données de la littérature, de l'opinion d'experts et de données officielles tarifaires (en 1999).
Les résultats ne montrent pas de différence significative en ce qui concerne le coût total annuel des médicaments (un peu plus de 12 000 $ par patient). On constate toutefois un coût significativement plus élevé pour l'infliximab concernant les autres modalités médicales résultant notamment des hospitalisations et de la coprescription du méthotrexate (5 048 US $ versus 107 US $). Les coûts non médicaux directs et les coûts indirects sont considérés comme "négligeables". Au total, l'infliximab apparaît plus coûteux avec en moyenne un surcoût de 42,7% (dans la mesure où l'efficacité des deux produits est considérée comme équivalente).
> Nuijten MJ, Engelfriet P, Duijn K et al. A cost-cost study comparing etanercept with infliximab in rheumatoid arthritis. Pharmacoeconomics. 2001;19(10):1051-64.
PR : importance d'un traitement précoce.
Les études qui permettent d'attester du bénéfice potentiel de la précocité d'instauration d'un traitement de fond dans la PR restent peu nombreuses. C'est tout l'intérêt de cette récente étude hollandaise : étude prospective, multicentrique ayant analysé l'effet potentiel du caractère retardé de l'instauration d'un premier traitement de fond.
Entre 1993 et 1995, 109 PR débutantes ont été traitées initialement par simples antalgiques, puis en cas d'évolutivité persistante, secondairement par un traitement de fond de type chloroquine ou sulfasalazine (groupe "traitement de fond retardé"). Un deuxième groupe de malades (n=97) a été inclus entre 1996 et 1998 avec introduction précoce d'un traitement de fond (chloroquine ou sulfasalazine - groupe "traitement précoce").
In fine, le délai médian concernant l'initiation du premier traitement de fond était de 15 j dans le groupe "traitement précoce" versus 123 dans le groupe "traitement retardé".
Avec deux ans de suivi, les auteurs constatent une moindre progression radiologique dans le groupe traité précocement (score médian de Sharp = 3,5 - IC 95% = 1-7 versus dans le groupe traitement retardé : 10 - IC 95% = 5-15, p < 0,05). En ce qui concerne l'évolutivité jugée par le score DAS (mesure de l'aire sous la courbe), les résultats sont aussi significativement meilleurs dans le groupe traitement d'introduction précoce (64, IC 95% = 59-69 versus 73 - IC 95% = 69-77, p = 0,02).
Cette étude comparative, bien que non randomisée, illustre à nouveau l'intérêt potentiel de la précocité d'instauration d'un traitement de fond dans la PR.
> Lard LR, Visser H, Speyer I et al. Early versus delayed treatment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: comparison of two cohorts who received different treatment strategies. Am J Med. 2001 Oct 15;111(6):446-51.
Lombalgies : de l'intérêt à dispenser des conseils détaillés et la remise d'une brochure d'information - Résultats d'une étude contrôlée, randomisée.
L'information du patient est un sujet d'actualité. L'évaluation de son efficacité au cours de pathologies rhumatologiques n'a fait l'objet que de très rares études. Des auteurs anglais ont ainsi souhaité évaluer l'efficacité de la délivrance de conseils avisés et de la remise d'une brochure (concernant notamment les programmes d'exercices) chez des sujets consultant pour un épisode de lombalgie.
Il s'agit d'une étude multicentrique. 311 malades ont été randomisés en 4 bras : 1 bras recevant seulement la brochure d'information (n=81-63 en fin d'étude), 1 bras ne recevant que des conseils d'exercice (n=75-61 en fin d'étude), 1 bras faisant l'objet de la remise de la brochure et des conseils d'exercice (n=77-56 en fin d'étude) et 1 dernier bras "témoin" (n=78-59 en fin d'étude). Il était recommandé pour tous les sujets d'éviter le repos et de recourir à de simples antalgiques. Les malades étaient recontactés par téléphone après une et trois semaines (évaluation de la douleur, de la fonction - cotation de 0 à 100). Les patients retournaient par ailleurs un questionnaire postal avec évaluation de la douleur, de la fonction mais aussi des items concernant leur niveau de connaissances et leur niveau de satisfaction.
239 sujets (77%) ont pu être analysés. Avec un recul d'une semaine, les auteurs observent quelques différences significatives en faveur du groupe ayant reçu les conseils et/ou la brochure d'information (l'amélioration la plus importante étant observée sur le score de douleur et de fonction dans le groupe ayant reçu la brochure d'information : -8,7 versus -0,1 seulement chez les sujets ayant reçu à la fois la brochure et les conseils de programme d'exercices...).
Par contre, avec un recul de 3 semaines, les auteurs ne constatent plus aucune différence significative entre les groupes (58% des sujets étant asymptomatiques avec un tel recul). L'indice de satisfaction est plus élevé chez les malades ayant reçu la brochure et les programmes d'exercices.
Au total, un programme d'information et la remise d'une brochure améliorent la satisfaction des patients, mais n'interviennent que de façon très modeste dans l'amélioration fonctionnelle (et à très court terme).
> Little P, Roberts L, Blowers H et al. Should we give detailed advice and information booklets to patients with back pain? A randomized controlled factorial trial of a self-management booklet and doctor advice to take exercise for back pain. Spine. 2001 Oct 1;26(19):2065-72.
Importance de l'effet attendu d'un traitement.
Il existe un certain nombre d'effets thérapeutiques dits non spécifiques liés notamment à sa possible réputation, son attractivité, ses modalités pratiques de réalisation... et l'influence de l'attente même du malade vis-à-vis de la thérapeutique proposée. La prise en charge thérapeutique des lombalgies chroniques reste complexe et les auteurs ont souhaité analyser l'influence potentielle de l'opinion préalable du malade sur un traitement vis-à-vis de l'efficacité même de ce traitement. Il s'agit initialement d'une importante étude contrôlée, randomisée avec 3 bras : réalisation de séances de massage versus acupuncture traditionnelle versus un groupe témoin (simple auto-éducation). Dix séances de kinésithérapie ou d'acupuncture ont été effectuées sur une période de 10 semaines. 262 malades ont été randomisés dont 249 revus à 10 semaines. Les auteurs ont repris les 135 sujets "completers" ayant été traités soit par massage soit par acupuncture et pour lesquels préalablement avait été analysée l'attente même des malades vis-à-vis de ces thérapeutiques (jugement de 0 à 10 sur le caractère utile ou inutile du traitement proposé, échelle de Likert en 7 points sur l'importance de l'amélioration potentiellement apportée par ce type de traitement). Le critère principal de jugement est l'étude de la fonction à la 10ème semaine (évaluation téléphonique - échelle de Roland).
A l'entrée, les malades qui ont la plus grande attente d'efficacité du traitement ont un indice fonctionnel de handicap significativement plus élevé (p=0,01). Le score de santé physique SF-12 est lui aussi significativement plus bas (p=0,05).
Après ajustement, les auteurs ne retrouvent pas tout d'abord de différence significative en ce qui concerne le nombre de malades améliorés (77% des malades dans chacun des deux groupes). Il existe cependant une amélioration beaucoup plus importante du score de Roland chez les sujets qui avaient une attente plus grande du bénéfice du traitement avant le début de celui-ci (86% versus 68% chez ceux qui avaient une attente moindre, p < 0,01). Cette différence persiste même si les auteurs modifient l'importance de la différence entre les deux groupes. L'amélioration du score de Roland est plus importante dans le groupe de malades avec attente importante (-6,8 versus -4, p < 0,002).
Comme l'illustre enfin la figure, l'efficacité apparaît significativement plus importante lorsque le traitement réalisé était celui pour lequel le malade avait la plus haute opinion d'efficacité potentielle.
> Kalauokalani D, Cherkin DC, Sherman KJ et al. Lessons from a trial of acupuncture and massage for low back pain: patient expectations and treatment effects. Spine. 2001 Jul 1;26(13):1418-24.
Lombalgies chroniques : arthrodèse versus traitement conservateur - Résultats d'une importante étude multicentrique, contrôlée, randomisée.
Cette importante étude suédoise a été couronnée de l'Award 2001 Volvo pour les études cliniques. Il s'agit d'une importante étude multicentrique, randomisée, contrôlée avec un suivi de 2 ans ayant comparé les résultats de l'arthrodèse à un traitement conservateur chez près de 300 patients souffrant de lombalgies chroniques (durée des symptômes > 2 ans... absence de signe de compression radiculaire...).
294 patients ont été randomisés, soit 222 dans le groupe chirurgie et 72 dans le groupe contrôle (respectivement 219 et 70 patients revus à 2 ans).
Dans le groupe chirurgical, 3 techniques opératoires ont été utilisées mais l'analyse est faite indépendamment de la technique utilisée. Les malades sont comparables à l'entrée à l'exception de comorbidités moindres dans le groupe traitement conservateur (p=0,02).
Les effectifs ont été calculés en tenant compte des 3 techniques opératoires et sur l'opinion globale finale du malade (résultats excellents et bons versus absence d'efficacité ou aggravation).
De nombreux paramètres ont été évalués notamment socio-démographiques, douleur, fonction, symptômes dépressifs, opinion globale, statut professionnel, ouverture sociale, acceptation du renouvellement de la procédure thérapeutique, radiologie standard).
La durée moyenne des lombalgies est de près de 8 ans dans les deux groupes. La figure illustre la diminution significativement plus importante et durable de la douleur dans le groupe opéré : diminution moyenne de la douleur de 33% versus 7% dans le groupe traitement conservateur (p=0,0002). L'amélioration clinique est observée principalement au cours des 6 premiers mois. Le handicap est réduit de 25% dans le groupe opéré versus 6% (p=0,015 - questionnaire Oswestry), des résultats du même ordre et tout aussi significatifs sont constatés avec d'autres outils comme le score visuel analogique Million et le score de fonction général (GFS).
Il n'y a pas de différence significative en ce qui concerne les symptômes dépressifs (p=0,123 - échelle de dépression de Zung). La différence est très significative lorsque l'on compare en fin d'étude le pourcentage de malades considérant le résultat comme excellent ou bon, soit 63% versus 29%, p < 0,0001). De même la différence est significative en faveur du traitement chirurgical pour la reprise d'activité professionnelle (36% versus 13%, p=0,002).
> Fritzell P, Hagg O, Wessberg P et al. 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine. 2001 Dec 1;26(23):2521-32; discussion 2532-4.
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