Lombalgie aiguë : étude comparative d'une prise en charge suivant des recommandations (EBM) versus traitement "conventionnel".
Nous voyons fleurir de plus en plus de directives ou "guidelines" mais très peu d'études ont pour le moment documenté l'intérêt réel du suivi de ces directives par rapport à une prise en charge bien conventionnelle. C'est tout l'intérêt de ce travail australien qui après établissement de directives vis-à-vis de la prise en charge de la lombalgie aiguë a souhaité évaluer dans le cadre d'une étude cas-contrôle l'intérêt en termes d'efficacité, de sécurité et du coût de l'application de ces directives versus un traitement "conventionnel" (pour ne pas dire empirique...). A l'inclusion, les douleurs lombaires ne devaient pas évoluer depuis plus de 12 semaines (avec absence d'antécédent de ce type au cours de l'année précédente). Les sujets avec problèmes médico-légaux (accident de travail...) étaient exclus. Les malades ont été suivis par des infirmières de recherche à 3 mois, 6 mois et 12 mois. Les critères principaux d'évaluation étaient la douleur (EVA) et l'état général et fonctionnel (questionnaire SF-36). Par définition, la guérison était associée à une EVA < 10 mm (et la notion de récidive pour toute douleur dépassant 10 mm à l'EVA).
431 malades ont été analysés dans le groupe " EBM " versus 83 dans le groupe traitement conventionnel. A l'entrée, il n'y a quasi aucune différence entre les deux groupes (à l'exception de femmes un peu plus âgées dans le groupe traitement conventionnel...).
L'analyse de la prise en charge thérapeutique fait état dans le groupe EBM d'un recours significativement plus fréquent aux techniques de rééducation, de vertébrothérapie, d'infiltrations locales et à un moindre recours à la physiothérapie, au repos, aux prescriptions d'antalgiques et d'AINS. Il y a une différence très nette en ce qui concerne le recours à l'imagerie médicale (7% versus 30% - notamment moindre recours aux radiographies standard et au scanner dans le groupe EBM).
Si dans le groupe EBM, le coût des consultations apparaît plus élevé, au total le coût global est significativement moindre dans le groupe EBM (en moyenne 276 $ australiens versus 472 dans le groupe traitement conventionnel).
Les malades s'améliorent de façon significative dans les deux groupes, mais à 3 et 12 mois il existe une différence significative en faveur du groupe EBM (figure). La durée moyenne d'arrêt maladie est de 5 jours dans le groupe conventionnel versus 3 jours dans le groupe EBM. A 3 mois, 67% des malades sont considérés comme guéris dans le groupe EBM versus 49% dans le groupe traitement conventionnel. Le taux de récidive à 1 an est de 16% versus 27%. La satisfaction sur le traitement est aussi significativement plus importante dans le groupe EBM (82% versus 43%, p < 0,0001).
> McGuirk B, King W, Govind J et al. Safety, efficacy, and cost effectiveness of evidence-based guidelines for the management of acute low back pain in primary care. Spine. 2001 Dec 1;26(23):2615-22.
Lombalgies : Quid des effets potentiels d'une importante campagne médiatique ?
La lombalgie est actuellement parfaitement identifiée comme l'une des principales problématiques de santé publique responsable d'un coût financier énorme. Concernant le passage de la lombalgie aiguë à la lombalgie chronique, le rôle prédominant de facteurs psychosociaux a été démontré (supérieurs aux facteurs biomécaniques, biomédicaux...).
En Australie, dans l'état de Victoria, une importante campagne de presse a été initiée à partir de 1997 (campagne notamment télévisée). Une information générale a été diffusée à partir du "back book" ; document multidisciplinaire d'origine anglaise reprenant les principales données sur le rachis et la pathologie rachidienne à la lumière de la médecine fondée par les preuves. Les auteurs australiens ont souhaité mesurer l'impact d'une telle campagne médiatique : il s'agit d'une étude comparative avec un état adjacent aux caractéristiques démographiques quasi identiques et n'ayant pas fait l'objet d'une campagne de presse spécifique sur la pathologie rachidienne. L'enquête s'est effectuée par voie téléphonique auprès de 3 échantillons randomisés de sujets actifs (plus de 4 heures de travail par semaine...). Le nombre de malades définis était de 1200 par groupe. L'enquête s'est faite juste avant la campagne de presse, puis avec un recul de 2 ans et 2 ans et demi. Les principaux outils étaient le Back Beliefs Questionnaire (BBQ) et le Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ)).
4 730 réponses ont pu être analysées (absence de différence significative entre les populations au début - Près de 20 à 30% des sujets n'avaient pas d'antécédent rachidien au début de l'étude. Les auteurs montrent qu'il n'y a aucune modification du score BBQ dans l'état contrôle de Nouvelle-Galle du Sud alors que dans l'état de Victoria l'amélioration est en moyenne de 1,9 à 2 ans et de 3,2 à 2 ans et demi (différence significative). Les conclusions sont identiques pour le score FAB avec absence d'amélioration dans l'état de Galles du Sud et une amélioration de -1,5 et -2,4 en moyenne dans l'état de Victoria (p < 0,001). Les auteurs effectuent par ailleurs une analyse des comportements des médecins généralistes (2556 - chaque médecin voyant en moyenne 7 à 8 lombalgiques par semaine). Au total, les médecins généralistes de l'état du Victoria demandent près de 2,5 fois moins d'examens complémentaires, plus de 2 fois moins de radiographies standard... ils prescrivent presque 2 fois moins souvent du repos, par contre le recours aux exercices est 1,65 fois plus fréquent.
Les auteurs ne rapportent pas dans cette publication les effets de cette campagne de presse sur l'incidence et la durée des épisodes rachialgiques ni l'analyse comparative des coûts financiers...
> Buchbinder R, Jolley D, Wyatt M. 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Effects of a media campaign on back pain beliefs and its potential influence on management of low back pain in general practice. Spine. 2001 Dec 1;26(23):2535-42.
Correction de l'anémie dans la polyarthrite rhumatoïde par l'érythropoïétine recombinante associée à l'administration de fer intraveineux.
Une anémie est fréquemment observée au cours des maladies inflammatoires chroniques. A l'exclusion des déficits en fer, une anémie inflammatoire s'observe chez 20 à 50% des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR). Cette anémie est en général modérée. Kaltwasser et coll. ont évalué chez 28 patients atteints de PR l'efficacité de l'érythropoïétine recombinante (150 UI/kg deux fois/semaine pendant 12 semaines) associée à un apport intraveineux de fer à la dose de 200 mg/semaine en cas d'apparition d'une carence en fer. Au cours du traitement, 23 des 28 patients ont développé une carence en fer qui a dû être supplémentée (dose moyenne 710 ± 560 mg). Après une période moyenne de 8,7 ± 2,3 semaines, le taux d'hémoglobine moyen passait de 10,7 ± 1,1 à 13,2 ± 1,0 g/dL. Les scores musculaires et de qualité de vie étaient significativement améliorés ainsi que l'asthénie. Il était même noté une amélioration des marqueurs d'activité de la PR. L'érythropoïétine associée au fer en intraveineux est un traitement efficace et bien toléré de l'anémie inflammatoire de la PR.
> Kaltwasser JP, Kessler U, Gottschalk R et al. Effect of recombinant human erythropoietin and intravenous iron on anemia and disease activity in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2001 Nov;28(11):2430-6.
Traitement hormonal substitutif et syndrome sec oculaire.
Il existe quelques données expérimentales montrant que les ostrogènes peuvent modifier le fil lacrymal et favoriser la sécheresse oculaire. Schaumberg et coll. ont mené une étude chez 25 665 femmes ménopausées en évaluant l'effet du traitement hormonal sur l'oil. En analyse multivariée, le THS augmentait le risque de syndrome sec oculaire en cas de traitement ostrogénique seul (OR = 1,69 ; IC 95% = 1,49-1,91). Ce risque était moindre en cas de traitement ostrogénique associé à la progestérone (OR = 1,29 ; IC 95% = 1,13-1,48). Chaque tranche de 3 ans de traitement hormonal augmentait de 15% le risque de voir apparaître un syndrome sec oculaire. La prévalence globale du syndrome sec subjectif ou objectif était de 9,1% dans le groupe ostrogène seul, 6,7% dans le groupe ostrogène + progestatif et 5,9% dans le groupe sans traitement hormonal. En conclusion, le traitement ostrogénique proposé seul chez les femmes ménopausées augmente le risque de sécheresse oculaire.
> Schaumberg DA, Buring JE, Sullivan DA, Dana MR. Hormone replacement therapy and dry eye syndrome. JAMA. 2001 Nov 7;286(17):2114-9.
Angioedème héréditaire.
L'angioedème héréditaire est une affection autosomale dominante touchant 1/10 000 à 1/150 000 habitants. Il n'y a pas de prédominance de sexe ni de race. Récemment a été décrit un variant ne touchant que la femme et de transmission liée à l'X. Le tableau clinique est identique dans toutes les formes caractérisé par un odème sans prurit touchant particulièrement l'arbre respiratoire et le tube digestif. L'atteinte des voies aériennes supérieures peut s'accompagner d'un risque vital avec asphyxie. Les premiers symptômes débutent volontiers durant la 2ème décade, parfois durant la 3ème décade chez certains patients. Les crises sont souvent mais pas toujours déclenchées par un traumatisme ou un traitement médical, une émotion, un stress, les règles, l'utilisation d'ostroprogestatifs, un processus infectieux ou certains médicaments comme les IEC. L'atteinte odémateuse touche la peau et différents organes. La durée des crises varie de 2 à 5 jours avant d'être spontanément résolutives. L'odème cutané ne prend pas le godet, touche volontiers la face, les extrémités et les parties génitales. Au niveau de la face sont surtout concernées les lèvres, les paupières et la langue. Durant les poussées, la peau peut prendre un aspect urticarien, mais contrairement à l'urticaire habituelle la peau n'est pas chaude, ni douloureuse, ni prurigineuse. L'atteinte laryngée, nasale, sinusienne peut entraîner une obstruction des voies aériennes avec le risque de suffocation. La trachéotomie peut constituer un geste de sauvetage. Une atteinte des voies aériennes supérieures peut survenir brusquement, même en l'absence de localisation ORL au cours des crises précédentes. Le risque asphyxique peut apparaître en 20 minutes ou en plusieurs heures. Il a été décrit des épanchements pleuraux. L'atteinte digestive se caractérise par une anorexie, des vomissements, des douleurs abdominales. Une ascite est possible. Dans d'autres cas, l'atteinte digestive se caractérise par une diarrhée. Il y a des formes abdominales isolées, sans atteinte cutanée, source parfois de laparotomie. De rares cas de syndrome d'allure migraineuse ou d'accident ischémique transitoire ont été rapportés, plus rarement convulsions et hémiparésie sans doute favorisée par un odème cérébral. La fièvre et l'hyperleucocytose sont inhabituelles au moment des poussées aiguës, leur survenue doit faire craindre une complication infectieuse. Le diagnostic est porté par le dosage du C1 inhibiteur esterase (étude quantitative et fonctionnelle) et le dosage du composant C4 et C1q. Les patients ayant un angioedème héréditaire ont une diminution de l'activité du C1 inhibiteur, un taux de C1q normal avec un taux de C1 inhibiteur diminué (type 1), normal ou supranormal (type 2).
Classification des angioedèmes
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Angioedème héréditaire |
Angioedème acquis |
| |
Type 1 |
Type 2 |
Nouveau variant "type 3" |
Type 1 |
Type 2 |
| Age habituel du diagnostic |
Dans l'enfance ou au cours de la 2ème décade |
Dans l'enfance ou au cours de la 2ème décade |
< 1 jusqu'à 63 ans |
> 40 ans |
> 40 ans |
| Taux de C1 inhibiteur esterase |
bas |
normal ou haut |
normal |
bas |
"normal" ou bas |
| Activité du la C1 inhibiteur |
bas |
bas |
normal |
bas |
bas |
| Taux de C4 |
bas |
bas |
normal |
bas |
bas |
| Taux de C1q |
normal |
normal |
normal |
bas |
bas |
| Mode de transmission |
AD |
AD |
lié à l'X |
NA |
NA |
| Prédominance de sexe |
non |
non |
F > M |
non |
non |
| Efficacité des concentrés de C1 inhibiteur esterase |
oui |
oui |
non |
oui |
oui |
| Efficacité des androgènes |
oui |
oui |
incertain |
oui |
non |
| Efficacité des agents antifibrinolytiques |
oui (tous) |
oui (tous) |
non |
oui (acide aminocaproïque) |
oui (acide aminocaproïque) |
AD = autosomal dominant ; NA = non approprié
A peu près un quart des patients ayant un angioedème héréditaire résulte d'une mutation spontanée. Les concentrés de C1 inhibiteur estérase sont efficaces dans les types 1 et 2. Les androgènes doivent être utilisés immédiatement, surtout lorsqu'il y a une atteinte des voies aériennes supérieures. Les poussées traitées par concentré de C1 inhibiteur estérase permettent une rémission de la crise dans 69% des cas dans un délai de 30 mn après la perfusion et dans plus de 95% des cas dans un délai de 4 h. Sous placebo, seuls 12% des patients sont en rémission à la 4ème heure. Les concentrés de C1 inhibiteur estérase peuvent être efficaces dans les formes acquises, mais la survenue d'anticorps anti-C1 inhibiteur peut réduire l'efficacité de ce traitement. L'odème laryngé n'est habituellement pas sensible aux antihistaminiques, aux corticoïdes ni à l'épinéphrine. L'intubation ou la trachéotomie peuvent être nécessaires. Quelques succès ont été rapportés dans les formes acquises avec les antihistaminiques, l'épinéphrine en aérosols ou par voie sous-cutanée, voire l'utilisation de la méthylprednisolone à la dose de 500 à 1000 mg/jour. L'utilisation des androgènes 17a alkylés comme le danazol ou le stanozolol peut prévenir de nouvelles poussées. Ces médicaments peuvent être efficaces dans les formes acquises particulièrement le type 1. Les doses habituellement prescrites varient de 200 à 800 mg/jour pour le danazol, 2 à 12 mg/jour pour le stanozolol et 10 à 30 mg/jour pour la méthyltestostérone. Pour le stanozolol par exemple, on débute le traitement à la dose de 4 mg trois fois par jour pendant 12 semaines puis on diminue les doses de 2 à 4 mg toutes les 12 semaines jusqu'à la dose minimale efficace (en général 2 à 6 mg/jour). Le danazol à des doses de 200 mg tous les 2 à 3 jours est parfois suffisant pour prévenir les rechutes. On peut proposer un traitement prophylactique par le danazol 600 mg/j pendant 10 jours avant un geste chirurgical, une extraction dentaire ou tout autre traumatisme ou stress qui peut être planifié. Les contre-indications majeures de ces médicaments sont la grossesse et l'allaitement, le cancer de la prostate. Ces médicaments sont contre-indiqués chez l'enfant. Les effets indésirables sont l'augmentation de la croissance des cheveux, la prise de poids, l'acné séborrhéique, les symptômes vasomoteurs, la survenue d'une voix plus grave, la diminution du tour de poitrine chez la femme, les règles irrégulières, la diminution de la libido. Des hépatites nécrotiques ou cholestatiques ont été rapportées voire des cancers hépatiques. On a rapporté aussi des hypertensions et des athéroscléroses liées aux anomalies lipoprotéiques induites. On a décrit des carcinomes hépatocellulaires chez certains patients prenant du danazol depuis plus de 10 ans. Les antiandrogènes utilisés dans le cancer de la prostate diminuent l'efficacité de ce traitement. En urgence, l'utilisation de plasma frais congelé constitue une alternative thérapeutique du fait de ses concentrations en C1 inhibiteur estérase, mais il a été rapporté des aggravations du fait des concentrations en composant C4 présents dans le plasma. Les agents fibrinolytiques comme l'acide aminocaproïque et l'acide tranexamic peuvent prévenir des poussées, mais l'efficacité de ces médicaments est moindre que les androgènes. Ces médicaments sont utilisés en première ligne chez l'enfant après une dose de charge de 5 g, la dose habituellement prescrite varie de 7 à 10 g/jour. Des myalgies sont possibles avec élévation des CPK. A fortes doses, on a rapporté des hypotensions, des fatigues. Les agents immunosuppresseurs et les corticoïdes peuvent être utiles dans les formes acquises lorsqu'existent des anticorps anti-C1 inhibiteur estérase. On a utilisé au Japon le nafamostat mesylade (un inhibiteur de sérine protéase) mais les résultats ne sont pas très convaincants. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont contre-indiqués dans les angioedèmes héréditaires, les ostroprogestatifs doivent être évités car ils peuvent favoriser les poussées. L'utilisation de prophylactiques du C1 inhibiteur estérase voire des androgènes ou du plasma frais congelé est conseillée avant l'utilisation de produits de contraste radiologique en intraveineux, de streptokinases, ou d'activateurs tissulaires du plasminogène car ces différentes molécules peuvent diminuer le taux de C1 inhibiteur estérase. L'éradication d'Helicobacter pylori en cas d'infections pourrait permettre de réduire les doses nécessaires d'androgènes.
> Nzeako UC, Frigas E, Tremaine WJ. Hereditary angioedema: a broad review for clinicians. Arch Intern Med. 2001 Nov 12;161(20):2417-29. Review.
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