Un schéma thérapeutique pour les hépatites auto-immunes.
Il existe deux types principaux d'hépatites auto-immunes, le type 1 caractérisé par la présence d'anticorps antimuscle lisse de spécificité antiactine et le type 2 caractérisé par la présence d'anticorps antimicrosome de foie et de rein. Une hypergammaglobulinémie polyclonale est habituelle. La corticothérapie associée à l'azathioprine constitue le traitement d'attaque de choix (prednisone 10 à 20 mg/24 h et azathioprine 50 à 100 mg/j). Dans les formes sévères, des doses plus fortes de corticoïdes peuvent être nécessaires. L'association à l'azathioprine a pour objectif une épargne cortisonique rapide. La rémission complète est définie par l'absence de symptôme et la normalisation des transaminases, une normalisation du taux d'IgG et à l'histologie un aspect d'hépatite chronique persistante avec inflammation modérée limitée des espaces porte. La normalisation des transaminases n'est pas toujours associée à la rémission histologique. La dose des corticoïdes est progressivement réduite autour de 5 à 15 mg, le traitement est poursuivi plusieurs années (5 à 10 ans). En cas de rechute à l'arrêt de la corticothérapie, celle-ci doit être reprise au long cours. En l'absence de réponse à 3 mois, d'autres alternatives thérapeutiques sont discutées : ciclosporine, cismercaptopurine, tacrolimus et mycophénolate mofétil. Les anti-TNF doivent être évalués. Dans les formes à évolution cirrhogène, la transplantation hépatique est possible avec un taux de survie de 80% à 2 ans, mais un risque de récidive dans environ 30% des cas.
> Duclos-Vallee JC, Johanet C, Sebagh M et al. Hépatites auto-immunes. Ann Med Interne (Paris). 2001 Oct;152(6):371-82. French.
Syndrome des antiphospholipides : une cause d'infarctus à coronaires saines.
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une cause rare d'infarctus du myocarde, seulement 17 cas ont été rapportés dans la littérature internationale entre 1991 et 1999. Neuf de ces patients ont eu une étude angiocoronarographique, 7 d'entre eux avaient des coronaires normales, 2 des sténoses hémodynamiquement significatives. Lagana et coll. rapportent le cas d'un homme de 37 ans, sans facteur de risque vasculaire, admis pour accidents ischémiques transitoires avec hémiparésie supérieure gauche. Ce patient avait pour antécédent une thrombose veineuse profonde des deux membres inférieurs survenue deux ans auparavant. A son entrée, le taux de plaquettes était à 70 000/mm3, il y avait des anticorps anticardiolipine IgG à 70 U et IgM à 60 U ainsi qu'un antiprothrombinase. Il n'y avait pas d'anticorps antinucléaire ni d'autre facteur thrombophilique. Sur l'ECG, il existait un aspect d'infarctus silencieux inférieur. La nécrose inférieure était confirmée par échographie et par ventriculographie. La coronarographie était normale. Un mécanisme microvasculaire thrombotique est évoqué. Le SAPL est une cause d'infarctus du myocarde à coronaire saine du sujet jeune.
> Lagana B, Baratta L, Tubani L et al. Myocardial infarction with normal coronary arteries in a patient with primary antiphospholipid syndrome--case report and literature review. Angiology. 2001 Nov;52(11):785-8.
Intérêt de l'infliximab dans la maladie de Horton.
La maladie de Horton se caractérise par un infiltrat de la paroi vasculaire par des macrophages, des cellules géantes, des lymphocytes T. Le TNF alpha est libéré par les macrophages et les lymphocytes T activés ; il joue un rôle majeur dans la réponse inflammatoire. Par technique immunohistochimique, il a été démontré que le TNF alpha était exprimé dans les cellules des infiltrats inflammatoires des parois vasculaires observées dans la maladie de Horton (MH). L'infliximab est un anticorps monoclonal chimérique anti-TNF alpha remarquablement efficace dans la polyarthrite rhumatoïde notamment. Cantini et coll. ont essayé l'infliximab dans le cadre d'une étude ouverte chez 4 patients atteints de MH. Les 4 patients initialement contrôlés avec de fortes doses de corticoïdes rechutaient constamment lorsque les doses étaient réduites en dessous 7,5 à 12,5 mg/j de prednisone). D'autre part, ils avaient des complications liées à la corticothérapie telles l'ostéoporose avec fracture, diabète et cataracte. La durée d'évolution de la maladie au moment de l'introduction de l'infliximab était respectivement de 54, 50, 45 et 42 mois. Tous les patients ont reçu de l'infliximab à la dose de 3 mg/kg aux semaines 0, 2 et 6 et tous avaient parallèlement 5 mg/j de prednisone. Tous les patients étaient inflammatoires au moment du début du traitement (VS respectivement à 45, 60, 50 et 73 mm/h). La VS du premier patient passa de 45 à 11 après une perfusion, celle du second de 60 à 22 après la première perfusion puis à 12 après la seconde, pour le troisième la VS passa de 55 à 34 après la première perfusion et 11 après la seconde. Le quatrième patient n'était pas répondeur après deux perfusions. Le médicament a été bien toléré dans tous les cas. Aucun effet indésirable n'a été rapporté. L'infliximab apparaît une alternative thérapeutique intéressante dans les maladies de Horton corticorésistantes ou corticodépendantes. Ces résultats doivent être confirmés par une étude randomisée.
> Cantini F, Niccoli L, Salvarani C et al. Treatment of longstanding active giant cell arteritis with infliximab: report of four cases. Arthritis Rheum. 2001 Dec;44(12):2933-5. No abstract available.
Intérêt des statines dans le syndrome des antiphospholipides.
La b2-glycoprotéine I (b2-GPI) constitue la principale cible antigénique des antiphospholipides. Des données in vitro et des modèles in vitro et in vivo ont pu démontrer que les anticorps antiphospholipides réagissent avec la b2-GPI exprimée à la surface des cellules endothéliales et que ceci a un effet pro-inflammatoire avec expression des molécules d'adhésion à la surface des cellules. Les statines, outre leur effet sur le métabolisme du cholestérol, modifient la fonction des cellules endothéliales en réduisant la production de NO synthase induite par les LDL oxydés. Meroni et coll. ont étudié l'effet des anticorps anti-b2-GPI sur des cellules endothéliales de veine ombilicale humaine activée. Il est apparu dans ce modèle que la fluvastatine réduisait l'adhésion à la surface des cellules endothéliales des cellules monocytaires U937 et réduisait l'expression de la E-sélectine et d'ICAM-1 induits par les anticorps anti-b2-GPI ou induits par certaines cytokines (IL1b et TNFa) ou par lipopolysaccharides. Un effet comparable mais moindre a été observé avec la simvastatine. En conclusion, l'activation des cellules endothéliales induites par les anticorps anti-b2-GPI peut être inhibée par les statines avec un effet plus marqué pour la fluvastatine (Fractal® ou Lescol®).
> Meroni PL, Raschi E, Testoni C et al. Statins prevent endothelial cell activation induced by antiphospholipid (anti-beta2-glycoprotein I) antibodies: effect on the proadhesive and proinflammatory phenotype. Arthritis Rheum. 2001 Dec;44(12):2870-8.
Sclérodermie systémique : la survie est corrélée à l'infiltration cutanée.
Il existe deux principales formes de sclérodermie systémique, la forme limitée et la forme diffuse. Des formes diffuses associées à une rapide infiltration cutanée sont plus à risque de crise rénale et ont une moins bonne survie. Steen et coll. ont suivi 268 patients atteints de sclérodermie systémique diffuse évoluant depuis moins de 3 ans. Parmi ces patients, 174 avaient une amélioration du score cutané à deux ans (score cutané initial = 25 ± 11,8, score cutané à 2 ans = 16 ± 15,5), le deuxième groupe était constitué de 99 patients non améliorés à 2 ans (score cutané initial = 22 ± 13,1, score cutané à 2 ans = 31 ± 12,4). La survie était significativement meilleure dans le groupe ayant une amélioration cutanée (90% et 80% de survie respectivement à 5 et 10 ans contre 77 et 60% dans le groupe sans amélioration cutanée ; p < 0,0001).
L'utilisation de méthotrexate, de cyclophosphamide, de ciclosporine ou de FK506 ne semble pas avoir modifié l'évolution cutanée (N = 10 dans le groupe amélioration, N = 12 dans le groupe non amélioré). Il en est de même de la corticothérapie qui n'a pas modifié l'évolution cutanée. En revanche, l'utilisation de D-pénicillamine est significativement associée à l'amélioration cutanée (OR = 2,41 ; IC 95% = 1,32-4,44 ; p < 0,002) . Cet effet bénéfique de la D-pénicillamine apparaît dépendant de la durée du traitement, dans le groupe amélioré les patients qui prenaient de la D-pénicillamine l'avait depuis en moyenne 1,3 an versus 0,7 dans le groupe non amélioré (p < 0,001).
> Steen VD, Medsger TA Jr. Improvement in skin thickening in systemic sclerosis associated with improved survival. Arthritis Rheum. 2001 Dec;44(12):2828-35.
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