Augmentation de la morbidité cardiovasculaire au cours de la polyarthrite rhumatoïde.
Comme dans la population générale, la cause la plus fréquente du décès des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) est cardiovasculaire. Cette morbidité est supérieure à ce qui est attendu dans la population générale. Del Rincon et coll. ont étudié la survenue d'événements cardiovasculaires chez 234 patients atteints de PR suivis pendant au moins un an et ont comparé leur résultat à une population témoin de 4 635 sujets. L'incidence des événements cardiovasculaires dans la population PR était de 3,43 par 100 patient-années contre 0,59 dans la population témoin. L'analyse multivariée a montré que l'incidence de développer un événement cardiovasculaire dépendait des facteurs suivants :
| Facteurs prédictifs |
RR |
IC 95% |
| Etre atteint de PR |
3.17 |
1.33-6.36 |
| Age (par tranche de 10 ans) |
2.15 |
1.83-2.55 |
| Sexe H1 - F0 |
1.99 |
1.50-2.66 |
| Diabète sucré |
2.28 |
1.65-3.12 |
| Pression artérielle systolique (par tranche de 15 mmHg) |
1.18 |
1.03-1.33 |
| BMI (par tranche de 5 kg/m²) |
1.13 |
0.99-1.28 |
| Tabac |
1.37 |
1.01-1.83 |
| Hypercholestérolémie |
1.35 |
1.01-1.82 |
Les auteurs concluent que les traditionnels facteurs de risque cardiovasculaires ne suffisent pas à expliquer l'augmentation significative de l'incidence d'événements cardiovasculaires observés au cours de la PR. Il faut attirer l'attention des cliniciens sur cette complication encore peu connue nécessitant une grande vigilance pour le dépistage de la correction des facteurs de risque cardiovasculaires chez tous patients atteints de PR.
> del Rincon ID, Williams K, Stern MP et al. High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors. Arthritis Rheum. 2001 Dec;44(12):2737-45.
Evaluation des critères diagnostiques internationaux de la maladie de Behçet.
Lorsque les critères internationaux de la maladie de Behçet ont été établis (Criteria for diagnosis of Behcet's disease. International Study Group for Behcet's Disease. Lancet. 1990 May 5;335(8697):1078-80. Review.), des critères ont été testés sur une cohorte de 914 patients atteints de maladie de Behçet (MB) et sur une population témoin constituée de 308 patients atteints de diverses pathologies rhumatologiques. Cependant, dans ce groupe contrôle ne figurait pas de patients atteints de rectocolite hémorragique ni de maladie de Crohn. Hors ces deux maladies constituent un diagnostic différentiel parfois difficile de la MB du fait de l'association de la présence possible d'arthrite et de lésions muqueuses. D'autre part, il a été décrit des associations MB et maladies périodiques.
Critères diagnostiques de la maladie de Behçet selon l'International Study Group
- Aphtes buccaux récidivants :
- Ulcérations buccales récidivantes :
Aphtose mineure, aphtose majeure ou ulcération herpétiforme observée par un clinicien ou rapportée de manière fiable par le patient
Au moins 3 poussées sur une période de 12 mois
- Avec au moins 2 des critères suivants :
- Ulcérations génitales récidivantes :
Aphtes génitaux récidivants ou ulcérations particulièrement chez l'homme, observés par un clinicien ou rapportés de manière fiable par le patient
- Atteinte oculaire :
Uvéite antérieure
Uvéite postérieure
Cellules vitréennes observées à la lampe à fente ou vascularite rétinienne observée par un ophtalmologiste
- Lésions cutanées :
Lésions de type érythème noueux observées par un clinicien ou rapportées de manière fiable par le patient
Lésions de pseudo-folliculite
Lésions papulo-pustuleuses ou nodules acnéiformes reliés au syndrome de Behçet, observés par un clinicien après la fin de l'adolescence non liés à un traitement corticoïde
- Test de pathergie positive :
Lu par un clinicien à 48 h, réalisé avec une aiguille biseautée de 20 à 22 gauge ou avec une aiguille plus petite stérilement
Tunç et coll. ont testé les critères internationaux sur leur cohorte de 302 patients atteints de MB, 7 d'entre eux ne répondaient pas aux critères internationaux (2%). Dans la population contrôle, 5 des 438 patients répondaient aux critères de MB : il y avait 3 patients atteints de lupus systémique, 1 atteint de maladie de Crohn et 1 atteint de polyarthrite rhumatoïde.
> Tunc R, Uluhan A, Melikoglu M et al. A reassessment of the International Study Group criteria for the diagnosis (classification) of Behcet's syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2001 Sep-Oct;19(5 Suppl 24):S45-7.
Atteinte rénale de la maladie de Behçet : une complication non exceptionnelle.
En 1963, Oshima et coll. rapportaient 13 atteintes rénales dans une série de 65 patients atteints de maladie de Behçet (MB), les patients avaient une protéinurie ou une hématurie microscopique. Il y a quelques cas rapportés dans la littérature de protéinurie sévère voire de syndrome néphrotique chez quelques patients atteints de MB. Dans une série de 316 patients atteints de MB, il y avait 4 cas de protéinurie ou de syndrome néphrotique (Benamour S, Zeroual B, Bennis R, Amraoui A, Bettal S. [Behcet's disease. 316 cases] Presse Med. 1990 Oct 6;19(32):1485-9. French.). Lorsqu'une biopsie rénale est réalisée, l'aspect histologique est normal, des cas post-mortem de nécrose fibrinoïde floride des glomérules ont été rapportés. On a rapporté aussi des glomérulonéphrites prolifératives diffuses, des glomérulonéphrites mésangiales, des glomérulonéphrites extramembraneuses, quelques cas de glomérulonéphrites à croissant. L'amylose est une complication rare. L'étude en immunofluorescence montre parfois des dépôts d'IgG, d'IgA ou d'IgM, parfois des dépôts de C3 ou de C4. La présence de dépôts d'IgA témoigne vraisemblablement du passage d'un antigène par la muqueuse digestive avec pour conséquence une production d'IgA, formation d'un complexe immun et dépôt de ce complexe au niveau rénal. Cependant cette hypothèse n'a jamais été démontrée. La symptomatologie urinaire comprend une protéinurie dans 20 à 55% des cas, une hématurie dans 20 à 31% des cas et plus rarement une insuffisance rénale. La prise en charge thérapeutique dépend du type d'atteinte rénale, les glomérulonéphrites à croissant doivent être traitées par corticoïdes voire immunosuppresseurs (cyclophosphamide). Au stade d'insuffisance rénale terminale, l'hémodialyse est nécessaire, la transplantation rénale est possible et a déjà été rapportée avec succès. En résumé, l'atteinte rénale de la MB peut être à type de glomérulonéphrite (diffuse, à croissant, focale ou segmentaire avec nécrose), de thrombose veineuse rénale ou d'amylose.
> Kaklamani VG, Nikolopoulou N, Sotsiou F et al. Renal involvement in Adamantiades-Behcet's disease. Case report and review of the literature. Clin Exp Rheumatol. 2001 Sep-Oct;19(5 Suppl 24):S55-8. Review.
A peine plus d'un tiers des patients sous corticoïdes au long cours ont un traitement calcique !
Une étude récente a montré que 0,5 à 0,9% de la population anglaise est sous traitement corticoïde au long cours. Plusieurs publications ont déjà montré que la prévention de l'ostéoporose cortico-induite est loin d'être systématique. Les auteurs de ce travail ont repéré toutes les prescriptions de corticoïdes faites dans une population de 26 667 habitants d'une région du nord-est de l'Islande. Au total 191 patients ont eu, sur une période de 2 ans, un traitement corticoïde d'au moins 3 mois par an (0,7% de la population). L'âge moyen était de 66 ans, 64 ans pour les femmes, 68 ans pour les hommes. La corticothérapie par voie générale a été donnée dans 31% des cas pour une pathologie pulmonaire chronique, dans 28% des cas pour une pseudo-polyarthrite rhizomélique, dans 10% des cas pour une polyarthrite rhumatoïde, dans 8% des cas pour une maladie inflammatoire chronique de l'intestin, dans 4% des cas dans le cadre d'une greffe d'organe, dans 3% des cas pour une maladie de Horton, dans 3% des cas pour cancer, dans 3% des cas pour des problèmes dermatologiques, dans 2% des cas pour fibrose pulmonaire, dans 2% des cas pour une connectivite et divers 5%.
Les complications liées à la corticothérapie ont été recherchées de manière systématique :
Une complication de la corticothérapie par voie générale a été observée chez 67% des 191 patients étudiés.
| Complications |
Nombre de patients |
% |
| Ostéoporose |
50 |
26 |
| Syndrome cushingoïde |
49 |
26 |
| Fractures (rapportées à l'ostéoporose*) |
39 |
20 |
| Oedèmes |
37 |
19 |
| Problèmes infectieux |
24 |
13 |
| Plainte digestive |
20 |
10 |
| Cataracte/glaucome |
18 |
9 |
| Hypertension |
16 |
8 |
| Hyperglycémie/diabète |
15 |
8 |
| Atrophie cutanée |
14 |
7 |
| Troubles psychologiques |
11 |
6 |
| Atrophie musculaire |
4 |
2 |
| Thrombose |
4 |
2 |
| Symptômes muqueux de la cavité buccale |
1 |
0.5 |
* 32 tassements vertébraux ; 3 fractures de l'extrémité cubitale<; 1 fracture du col fémoral ; 1 fracture du trochanter ; 1 fracture du tibia ; 1 fracture de la rotule.
Seulement 52% des patients recevaient une supplémentation par vitamine D (huile de foie de poisson) et seulement 37% prenaient régulièrement des comprimés de calcium, alors que 91% des patients consommaient régulièrement des produits laitiers. Seulement 9% des patients prenaient un traitement par bisphosphonates et 22% des femmes ménopausées avaient un traitement hormonal substitutif.
> Gudbjornsson B, Juliusson UI, Gudjonsson FV. Prevalence of long term steroid treatment and the frequency of decision making to prevent steroid induced osteoporosis in daily clinical practice. Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):32-6.
Sclérodermie systémique et macroangiopathie.
La sclérodermie systémique (Scl) associe une microangiopathie et une fibrose tissulaire. Les capillaires et les petites artérioles sont touchés avec prédilection. Une macroangiopathie est possible, quelques cas ont été rapportés montrant la possibilité d'atteinte de l'artère tibiale antérieure, de l'artère fémorale superficielle ou l'artère cubitale. Les formes avec atteinte des vaisseaux de plus gros calibre sont plus volontiers associées aux anticorps antiphospholipides (aPL), aux anticorps anticentromères et aux anticorps cellules endothéliales. Taylor et coll. ont revu de manière rétrospective 15 patients atteints de Scl compliquée de nécrose digitale liée à une thrombose de l'artère cubitale. Le sex-ratio était de 2 femmes pour un homme, il y avait 7 Scl limitées, 5 diffuses et 3 syndromes de chevauchement. Tous avaient un aspect capillaroscopique typique et des anticorps antinucléaires. Des aPL ont été retrouvés chez 4 des 6 patients testés, 5 patients étaient fumeurs, 2 anciens fumeurs. Tous les patients étaient en échec du traitement conventionnel (calcium bloqueurs, dérivés nitrés, antiagrégants plaquettaires). Le test d'Allen était pathologique dans tous les cas. La thrombose cubitale a été confirmée dans tous les cas par angiographie. 8 patients ont pu avoir une revascularisation de l'artère cubitale avec sympathectomie digitale, l'évolution était spectaculaire chez tous les patients avec rapide cicatrisation des ulcères digitaux. Les auteurs concluent qu'une manœuvre d'Allen doit être réalisée chez tous patients atteints de sclérodermie systémique compliquée d'ulcérations digitales réfractaires à la recherche d'une thrombose cubitale. Si celle-ci est suspectée, elle doit être confirmée par angiographie ou échographie. Une revascularisation avec ou sans sympathectomie digitale doit être discutée en cas d'échec au traitement médical.
> Taylor MH, McFadden JA, Bolster MB, Silver RM. Ulnar artery involvement in systemic sclerosis (scleroderma). J Rheumatol. 2002 Jan;29(1):102-6.
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