Raloxifène et risque de cancer du sein.
Plusieurs études prospectives ont montré que le risque de cancer du sein augmente avec les concentrations endogènes d'estradiol. Le tamoxifène et le raloxifène bloquent l'effet des estrogènes endogènes dans le sein et réduisent ainsi le risque de cancer. Le raloxifène réduit aussi le risque de fracture vertébrale et augmente le risque de thrombose veineuse profonde. Les auteurs postulent que ces différents effets sont directement dépendants des taux circulants d'estradiol. Pour tester cette hypothèse, Cummings et coll. ont mené une étude randomisée versus placebo chez 7 290 femmes ménopausées âgées de moins de 80 ans atteintes d'ostéoporose chez qui a été dosé initialement l'estradiol. Les femmes participant à cette étude ont reçu 60 mg ou 120 mg/j de raloxifène (n= 4843) ou un placebo (n= 2 447) pendant 4 ans. Dans le groupe placebo, les femmes dont le taux d'estradiol était à 10 pmol/L (2,7 pg/mL) avaient un risque de cancer du sein multiplié par 6,8 (3,0% par 4 ans) alors que le risque était moindre chez les femmes ayant un taux d'estradiol indétectable (0,6% par 4 ans). Les femmes du groupe raloxifène dont le taux d'estradiol était supérieur à 10 pmol/L avaient un taux de cancer du sein 76% moindre que les femmes ayant un taux d'estradiol supérieur à 10 pmol/L dans le groupe placebo (risque absolu réduit de 2,2%). Les femmes ayant des taux d'estradiol indétectables avaient un risque similaire de risque de cancer du sein qu'elles soient traitées ou non par raloxifène. Dans cette étude, traiter par raloxifène les femmes ayant un taux d'estradiol supérieur à 10 pmol/L pendant 4 ans, permettait une réduction de 47% du risque de cancer du sein.
> Cummings SR, Duong T, Kenyon E et al. Serum estradiol level and risk of breast cancer during treatment with raloxifene. JAMA. 2002 Jan 9;287(2):216-20.
Rôle d'Helicobacter pylori dans la survenue d'ulcère peptique sous AINS : résultats d'une méta-analyse.
Un certain nombre de facteurs de risque sont reconnus comme étant significativement associés au développement d'un ulcère gastroduodénal lors de la prise d'AINS. Ces principaux facteurs de risque sont habituellement l'âge et l'existence d'antécédents d'ulcère sous AINS. Le rôle de l'infection à Helicobacter pylori (HP) reste controversé. Des auteurs canadiens ont ainsi réalisé une méta-analyse afin de mieux appréhender le rôle éventuel de l'infection à HP sur la prévalence d'ulcère peptique induit par la prise d'AINS.
La recherche bibliographique notamment à partir des banques de données MEDLINE, PubMed et Cochrane a conduit à identifier 463 articles. 25 études ont été retenues. Dans 16 études, soit 1 625 sujets, la fréquence d'ulcère digestif non compliqué paraît significativement plus importante chez les malades HP+ versus HP- (OR = 2,12 ; IC 95% = 1,68-2,67). Dans 5 études contrôlées, le rôle de l'infection HP ne ressort pas de façon significative. Le risque apparaît toutefois maximal chez les sujets prenant des AINS et infectés par HP versus des sujets ne prenant pas d'AINS et HP- (OR = 61,1 ; IC 95% = 9,98-373). Les auteurs en déduisent que l'infection à HP augmente le risque relatif d'ulcère sous AINS par 3,53 (risque qui s'additionne à celui de la prise même d'AINS). En ce qui concerne le risque de complications, l'infection à HP et la prise d'AINS augmentent respectivement le risque d'ulcère hémorragique de 1,79 et 4,85. Le risque d'ulcère hémorragique en cas d'infection HP chez un sujet prenant des AINS est multiplié par 6,13. Les résultats suggèrent une synergie entre ces deux facteurs que sont l'infection HP et la prise d'AINS.
> Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet. 2002 Jan 5;359(9300):14-22.
Traitement hormonal substitutif : facteur de risque de lombalgies ?
Avec l'âge, les lombalgies apparaissent plus fréquentes dans le sexe féminin. Diverses associations ont été rapportées au-delà de l'âge, notamment avec la parité, l'importance des activités quotidiennes et l'intoxication tabagique. Les œstrogènes sont susceptibles d'intervenir dans la genèse des lombalgies (rôle des hormones sur la laxité articulaire). Ainsi, une première étude transversale a mentionné une fréquence significativement plus élevée de lombalgies chez les femmes post-ménopausiques traitées par THS versus absence de traitement hormonal (48% versus 42%, p < 0,05). Ce travail californien est le plus important ; étude à la fois transversale et prospective ayant analysé la fréquence des lombalgies dans une très importante population de femmes ménopausées. L'analyse porte sur 7 209 femmes initialement incluses dans une étude de cohorte (analyse du risque fracturaire). Ces femmes ont fait l'objet de 3 visites dont la dernière après un recul moyen de 3,7 ans. Les auteurs disposaient par ailleurs d'une évaluation densitométrique après 2 ans et d'un suivi radiologique.
Sur les 7 209 femmes, 14,1% recevaient un THS et 27,4% avaient reçu antérieurement un traitement hormonal. L'analyse porte sur les lombalgies au cours de l'année précédant la visite. Cette fréquence est de 52,7% chez les femmes sous THS versus 48,3% chez les femmes ayant pris antérieurement un THS et 43,4% chez celles qui n'en ont jamais pris (p < 0,05). Cette prévalence plus élevée contraste avec moindre fréquence de fractures vertébrales prévalentes (18,3% chez les femmes sous THS versus 20,7% chez les femmes sans THS). Ces précédents résultats concernent l'évaluation lors de la visite initiale. Avec le recul, la différence reste tout à fait significative avec une fréquence de lombalgies cliniques au cours de la dernière année de 50,8% dans le groupe sous THS versus 41% dans le groupe n'ayant jamais reçu d'hormone (p < 0,05). Ces résultats apparaissent indépendants de l'âge, de la notion de fracture vertébrale, de la masse osseuse, d'une éventuelle intoxication tabagique, de la parité ou d'une comorbidité comme un diabète.
Cette deuxième étude conforte donc l'existence d'une association significative entre traitement hormonal substitutif et lombalgies.
> Musgrave DS, Vogt MT, Nevitt MC, Cauley JA. Back problems among postmenopausal women taking estrogen replacement therapy: the study of osteoporotic fractures. Spine. 2001 Jul 15;26(14):1606-12.
Traitement de la sciatique par infiltration foraminale : résultats d'une étude prospective, randomisée.
L'efficacité des infiltrations épidurales dans la sciatique par hernie discale reste toujours sujet à controverse. Certaines équipes ont plus récemment préconisé la possibilité de gestes infiltratifs foraminaux. Des auteurs new-yorkais rapportent les résultats d'une première étude prospective, contrôlée, randomisée ayant comparé les résultats du traitement infiltratif épidural transforaminal à un groupe placebo (injection de sérum salé au point le plus douloureux).
Il s'agit d'un recrutement consécutif de sujets se plaignant d'une sciatique évoluant depuis au moins 6 semaines, résistante au traitement médical, avec hernie discale documentée par IRM (évaluation par IRM de la sténose foraminale). Un premier groupe de 25 sujets a été traité par 1 à 3 injections foraminales. Le suivi moyen est de 1,4 ans. Le 2ème groupe n'a donc fait l'objet que d'une injection en zone douloureuse (1 à 2 injections - N = 23 - suivi moyen = 1,4 ans).
Les résultats en fin d'étude sont en faveur d'une amélioration plus fréquente dans le groupe injections foraminales versus "placebo" avec respectivement 84 et 48% de sujets améliorés. Dans le 1er groupe, l'amélioration maximale est obtenue au bout de 4 semaines contre 12 semaines dans le second groupe. L'amélioration des paramètres cliniques est significativement plus importante dans le groupe infiltrations foraminales (score de Roland - Morris, EVA, distance doigts-sol, index de satisfaction du patient). Les auteurs ne rapportent pas d'effet indésirable particulier.
> Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F. Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy: a prospective randomized study. Spine. 2002 Jan 1;27(1):11-6.
A propos de l'utilisation des morphiniques dans les douleurs lomboradiculaires.
Si l'utilisation des morphiniques dans le traitement des douleurs non cancéreuses est de plus en plus fréquente, très peu d'études documentent leur utilisation au long cours dans les affections rhumatismales bénignes. Ce travail multicentrique nord-américain permet une analyse détaillée quant à l'utilisation des morphiniques chez des sujets consultant dans une clinique spécialisée pour affections rachidiennes. 25 479 sujets ont ainsi été interrogés et examinés entre 1995 et 1998 (questionnaire, examen clinique, score SF36...).
867 ont fait l'objet d'une prescription de traitement morphinique, soit 3,4%. L'analyse comparative (versus sujets non traités par opioïdes) ne retrouve pas de différence significative en ce qui concerne l'âge, le sexe, le niveau d'études, le système social de prise en charge, l'existence ou non d'antécédents chirurgicaux. Les sujets traités par morphiniques sont moins fréquemment en activité professionnelle (41,8% versus 46%, p = 0,0017) et sont le plus souvent fumeurs (22,7% versus 16,5%, p < 0,005). Si les morphiniques sont plus volontiers prescrits pour des douleurs évoluant depuis moins de 1 mois voire 1 à 3 mois, 60% des sujets en recevant se plaignent depuis plus de 1 an et pour 40% depuis plus de 5 ans.
Sur le plan clinique, les malades traités par morphiniques ont une fréquence significativement plus élevée de signes neurologiques (36,7% vs 26,3%, p < 0,005), et des douleurs de topographie radiculaire (60% vs 40,7%, p < 0,005).
En ce qui concerne les diagnostics, la prescription de morphiniques apparaît plus fréquente lorsqu'il s'agit d'une sciatique par hernie discale, d'une fracture vertébrale post-traumatique ou d'une entorse vertébrale aiguë comparativement par exemple aux douleurs par syndrome du canal lombaire étroit, rachialgies chroniques par DIM, scoliose idiopathique ou spondylolisthésis.
> Fanciullo GJ, Ball PA, Girault G et al. An observational study on the prevalence and pattern of opioid use in 25,479 patients with spine and radicular pain. Spine. 2002 Jan 15;27(2):201-5.
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