Lupus familial : rôle des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux.
L'existence d'une prédisposition génétique au lupus systémique est supportée par la description de cas familiaux. Environ 10% des patients lupiques ont un parent du premier ou du second degré atteint de lupus ou d'une affection apparentée. Le risque de récurrence au sein d'une fratrie est de l'ordre de 25 chez des jumeaux monozygotes. La fréquence de concordance pour le lupus est de l'ordre de 25 à 70% alors qu'il n'est que de 2 à 9% chez les jumeaux dizygotes. Eroglu et coll. ont étudié 26 familles qui avaient au moins deux membres atteints de lupus systémique. Au total, 150 sujets ont participé à cette étude, 61 atteints de lupus et 89 sujets sains parent au 1er degré. Tous ont bénéficié d'une étude HLA et d'une recherche d'anticorps lymphocytotoxiques. Sur les 14 paires de frères et soeurs atteints, 7 paires étaient HLA identiques (50% d'identité HLA pour 25% attendus). Afin d'évaluer le rôle des facteurs environnementaux, l'étude des patients lupiques et de leurs familles a montré la présence d'anticorps lymphocytotoxiques chez 83% des patients lupiques, chez 50% des membres consanguins contre seulement 11% des membres non consanguins (époux ou épouse) et chez seulement 5% d'un groupe contrôle. Les anticorps anti-lymphocytotoxiques ont été rapportés dans d'autres maladies auto-immunes et dans certaines maladies infectieuses comme la mononucléose, l'infection par le VIH ou la rubéole par exemple. Les auteurs concluent que ces anticorps qui pourraient prédisposer à certaines maladies auto-immunes surviennent sur un terrain génétique prédisposé.
> Eroglu GE, Kohler PF. Familial systemic lupus erythematosus: the role of genetic and environmental factors. Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):29-31.
Recommandations pour la prise en charge des lombalgies : quelles différences entre les pays ?
Ce travail hollandais a analysé de façon comparative les directives publiées au total dans 11 pays et concernant la conduite à tenir devant la survenue de lombalgies. N'ont été retenues que les recommandations publiées soit en anglais, soit en allemand, ou en hollandais.
Dans 4 pays, les recommandations ne concernent que les lombalgies aiguës (UK, USA, NZ, Australie). Dans la quasi totalité des cas, le diagnostic distingue les lombalgies communes des lomboradiculalgies et des lombalgies spécifiques. On insiste habituellement sur la détection de signes d'alerte (âge inférieur à 20 ans ou supérieur à 55 ans, notion de traumatisme important, douleurs thoraciques, amaigrissement, signes neurologiques). Dans la plupart des cas, il est bien recommandé de ne pas réaliser de radiographies standard en l'absence de signes d'alerte. La plupart des pays insiste sur l'identification des facteurs psychosociaux (principaux facteurs de passage à la chronicité).
Sur le plan thérapeutique, l'information du patient est habituellement soulignée. Il existe un large consensus concernant la non recommandation du repos au lit (dans deux pays, si le repos au lit apparaît justifié en raison de l'intensité des douleurs, celui-ci devrait être inférieur ou égal à 2 jours...). Un autre consensus fait apparaître que la prise en charge des lombalgies doit être d'abord et avant tout réalisée en milieu de médecine générale. L'avis spécialisé devrait être principalement réservé pour les sujets ayant des signes d'alerte, ou avec symptomatologie radiculaire, ou anomalies de l'examen neurologique.
En cas de lombalgies aiguës, le recours aux manipulations est parfois envisagé ; la rééducation est déconseillée.
En cas de lombalgies chroniques, la rééducation est habituellement préconisée, mais d'importantes différences existent vis-à-vis des modalités mêmes de cette rééducation. Les manipulations vertébrales sont volontiers envisagées face à des lombalgies d'évolution relativement récente. Elles sont considérées comme utiles au Danemark et en Hollande pour les lombalgies chroniques.
Dans la plupart des cas, ces recommandations sont destinées aux médecins omnipraticiens. Elles sont établies le plus souvent par un comité multidisciplinaire. Elles s'appuient en règle sur les données de la littérature et des recommandations de consensus.
A noter que les recommandations de la Paris Task Force n'ont pas été reprises dans cette étude car considérées comme limitées uniquement sur la position vis-à-vis du repos et de la rééducation.
> Koes BW, van Tulder MW, Ostelo R et al. Clinical guidelines for the management of low back pain in primary care: an international comparison. Spine. 2001 Nov 15;26(22):2504-13; discussion 2513-4.
Polyarthrite rhumatoïde : attention au café décaféiné ! Mieux vaut boire du thé !
Un certain nombre de paramètres environnementaux ont été incriminés comme facteurs de risque potentiels de la PR (tabac, œstrogènes, produits lactés...). Une étude relativement récente a évoqué le rôle potentiel de la consommation de café. L'étude de Mikuls et coll. est une importante étude de cohorte, établie en 1986, et concernant initialement 41 836 femmes âgées de 55 à 69 ans. Celles-ci ont été questionnées en 1987, 1989, 1992 et 1997 (taux de réponse respectivement de 91%, 90%, 83% et 73%). Les sujets ont été évalués par questionnaire (questionnaire alimentaire à 127 items). Les auteurs décrivent les modalités d'identification des cas incidents de PR et les modalités de confirmation des diagnostics de PR.
Au total, l'étude porte sur 31 336 femmes indemnes de PR et 158 cas incidents de PR. Les femmes développant une PR sont le plus souvent mariées et surtout ont le plus souvent un tabagisme en cours ou arrêté. Lorsque les auteurs comparent la consommation totale de café, la consommation de café caféiné, les apports quotidiens de caféine, ils ne retrouvent pas de différence significative. Par contre, il existe une association significative entre la consommation de café décaféiné et le risque de survenue d'une PR : pour une consommation > 4 tasses par jour, le risque relatif de PR est de 2,58 (IC 95% = 1,63-4,06). Ce risque relatif est même de 3,1 pour les PR séropositives. Il existe une corrélation inverse pour la consommation de thé : l'absorption d'au moins 3 tasses/jour s'accompagne d'un risque relatif de 0,39 (IC 95% = 0,16-0,97). Les résultats sont maintenus même après ajustement pour de nombreuses variables confondantes. A noter que les femmes consommant le plus de café décaféiné ont volontiers une consommation alcoolique et tabagique plus importante.
> Mikuls TR, Cerhan JR, Criswell LA et al. Coffee, tea, and caffeine consumption and risk of rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women's Health Study. Arthritis Rheum. 2002 Jan;46(1):83-91.
Traitement de la gonarthrose par lavage articulaire : résultats d'une importante étude contrôlée contre placebo.
Quelques études ont documenté l'efficacité potentielle du lavage articulaire susceptible de conduire à l'ablation de substances phlogistiques ou abrasives. Cette étude américaine est une importante étude contrôlée contre technique placebo, réalisée chez un grand nombre de malades. Au total, 180 sujets randomisés en deux bras : un premier groupe de 89 sujets ayant fait l'objet d'une technique de lavage intraarticulaire par injections répétées de 30 à 50 mL de sérum salé (jusque 1 litre). Un deuxième groupe de 91 ayant fait l'objet d'une technique de type placebo où les injections (de 3 à 5 mL) étaient réalisées dans les tissus mous périarticulaires. Le suivi a été réalisé après 3, 6 et 12 mois. Le critère principal de jugement est l'indice WOMAC sur la douleur et la fonction. L'analyse est faite en ITT.
Les sujets sont âgés en moyenne de 56 ans et la sévérité clinique apparaissait légèrement plus importante dans le groupe placebo. L'analyse statistique ne retrouve aucune différence significative en ce qui concerne le WOMAC, l'opinion globale du patient, mais aussi les autres critères secondaires comme le temps de marche, les signes physiques, la consommation de paracétamol... Le bon caractère de la procédure en aveugle est attesté par le fait que 9 sujets/10 dans les deux groupes étaient persuadés d'avoir fait l'objet du réel traitement par lavage intraarticulaire. La tolérance du geste a été excellente avec un cas de rougeur au point de ponction et 2 cas d'accès microcristallin.
> Bradley JD, Heilman DK, Katz BP et al. Tidal irrigation as treatment for knee osteoarthritis: a sham-controlled, randomized, double-blinded evaluation. Arthritis Rheum. 2002 Jan;46(1):100-8.
A propos de l'association (ou de l'exclusion...) entre arthrose et ostéoporose.
Quelques études épidémiologiques essentiellement transversales ont souligné l'association possible entre arthrose et notamment gonarthrose et une moindre fréquence de l'ostéoporose. Ce travail londonien résulte d'une importante étude prospective ayant analysé l'association potentielle entre densité minérale osseuse (DMO) et antécédents fracturaires avec le risque d'apparition d'une gonarthrose ou de progression d'une gonarthrose préexistante. La cohorte a été établie à la fin des années 80. 1 300 femmes ont été suivies annuellement. Cette étude prospective repose sur un suivi de 48 mois. Les sujets ont fait l'objet d'une mesure de la masse osseuse au rachis et au col fémoral à l'entrée. Des radiographies standard des genoux ont été faites à l'entrée puis avec un recul de 48 mois. Le diagnostic de fracture vertébrale reposait sur l'analyse radiographique entre T0 et 48 mois (analyse morphologique automatisée).
135 femmes ont été perdues de vue. Les auteurs disposent de paires de radiographies pour 830 sujets. Dans 115 cas, il existait une gonarthrose radiologique à l'entrée. Les ostéophytes ont progressé dans 33 cas et le pincement articulaire dans 30 cas. Pour les 715 femmes indemnes à l'entrée, des ostéophytes sont apparus 95 fois (incidence de 3,3% par an) et un pincement articulaire dans 80 cas (incidence de 3,1% par an). 185 femmes ont fait l'objet d'une fracture ; fracture validée dans 145 cas.
Les résultats montrent qu'il existe une DMO statistiquement plus élevée au rachis chez les femmes développant l'apparition d'une ostéophytose (+6,3% - p = 0,002). Dans ce cas de figure, la DMO au col fémoral est aussi plus élevée (+3,9% - p = 0,02). La DMO est plus élevée mais de façon non significative chez les femmes développant un pincement de l'interligne. Pour les femmes ayant déjà une gonarthrose à l'entrée, les auteurs ne retrouvent pas d'association significative entre DMO et la progression ou non des signes radiologiques de gonarthrose.
Chez les femmes avec fracture incidente, la masse osseuse est bien évidemment significativement inférieure au col et au rachis. La survenue d'une fracture s'associe à une diminution significative du risque relatif d'apparition d'une ostéophytose (et ce quel que soit le type de fracture, risque relatif = 0,30, IC 95% = 0,11-0,84). Il n'y a pas d'association significative concernant le pincement articulaire. La diminution du risque relatif est surtout importante en cas de fracture récente.
> Hart DJ, Cronin C, Daniels M et al. The relationship of bone density and fracture to incident and progressive radiographic osteoarthritis of the knee: the Chingford Study. Arthritis Rheum. 2002 Jan;46(1):92-9.
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